Condiciones laborales y salud mental

Dos estudios recientes sobre salud mental y trabajo permiten entender mejor otro elemento clave que enlaza las condiciones psicosociales con la salud mental poblacional.

El primero, un estudio longitudinal en Suecia con una muestra de 6275 personas concluye que hay una asociación entre las amenazas  de despido en el trabajo (inseguridad labora) y síntomas de depresión mayor, sobre todo cuando estas amenazas son recurrentes(1).  Los datos sobre condiciones laborales y salud mental en Europa sugieren que un 4.5% de la carga de enfermedad por trastornos mentales se  pueden atribuir a la inseguridad laboral.  Dada la alta carga de enfermedad de los trastornos mentales este porcentaje es significativo: además, es prevenible, al menos teóricamente.

Si bien el diseño longitudinal da mayor validez a la posible relación causal entre inseguridad laboral y depresión, no se puede desechar por completo la posibilidad de una “causalidad inversa.”  En efecto, es posible que quienes presentan síntomas depresivos perciban mayores amenazas laborales comparados con quienes no tienen síntomas depresivos.  

Siendo que los desenlaces en salud mental (en este caso la presencia de síntomas depresivos) son casi siempre debidos a causas múltiples, es importante identificar los factores de riesgo. Las condiciones laborales pueden mejorarse de modo que se eviten riesgos para la salud mental mediante un enfoque preventivo, sumado a intervenciones de apoyo terapéutico para aquellos trabajadores que ya presentan algunos síntomas depresivos.

El segundo estudio llevado a cabo en Noruega examina la efectividad de un programa de apoyo laboral y terapia cognitiva enfocada en el trabajo comparada con el tratamiento usual para personas que tienen dificultades laborales relacionadas a trastornos mentales comunes(2).   Los participantes fueron personas que tenían incapacidad laboral, alto riesgo de incapacidad laboral, o que ya estaban con discapacidad.  El desenlace principal fue la participación laboral a los 13 meses, mientras que la calidad de vida y los cambios en la salud mental fueron los desenlaces secundarios.

Los resultados muestran que la intervención con terapia cognitiva enfocada en el trabajo junto con apoyo laboral individual resultan en una mayor participación laboral y conservación de los puestos de trabajo.  Lo efectos fueron aún mayores para quienes contaban ya con beneficios por incapacidad laboral.

Estos dos estudios confirman la importancia de incluir la dimensión laboral en el manejo de los trastornos mentales y en la prevención mediante intervenciones centradas en el trabajo.  Es necesario realizar estudios similares en países como Colombia, donde la inseguridad laboral puede ser mayor, e identificar los elementos que relacionan la salud mental con las condiciones laborales.

El costo económico por pérdida de la productividad en depresión es considerable, y es posible establecer programas preventivos y terapéuticos para reducir el impacto negativo de los trastornos mentales.  Intervenciones como la inclusión laboral (Individual Placement and Support (IPS) en inglés)(3) para personas con trastornos mentales más severos cuenta con una muy buena evidencia sobre su efectividad.   En Colombia, si bien la ley de salud mental estipula el derecho a la inclusión laboral, estos programas aún no han sido implementados de manera rigurosa.

Referencias:

 

1.        Magnusson Hanson LL, Chungkham HS, Ferrie J, Sverke M. Threats of dismissal and symptoms of major depression: a study using repeat measures in the Swedish working population. J Epidemiol Community Health. 2015 Oct 1;69(10):963–9.

2.        Reme SE, Grasdal AL, Løvvik C, Lie SA, Øverland S. Work-focused cognitive-behavioural therapy and individual job support to increase work participation in common mental disorders: a randomised controlled multicentre trial. Occup Environ Med. 2015 Oct 1;72(10):745–52.

3.        Bond GR, Drake RE, Becker DR. Generalizability of the Individual Placement and Support (IPS) model of supported employment outside the US. World Psychiatry. 2012 Feb;11(1):32–9.

El malestar explicativo en la psiquiatría. “La crisis de nunca acabar”.

Parodiando un dicho chino, si te sientas a la orilla del río y esperas con paciencia, verás pasar uno tras otro los modelos imperantes en la psiquiatría.  Habría que agregarle algo circular, pues muchos son reciclados y pasan flotando varias veces. N Rose, del Departamento de Ciencias Sociales, Salud  y Medicina del King´s College en el Reino Unido, ofrece un análisis de la crisis actual (1).  

Llegando ya a la mitad de la segunda década del nuevo siglo, el malestar en el modelo explicativo imperante tiene varias señales.  La primera, la insuficiencia de los sistemas diagnósticos y en particular el creciente consenso en que el sistema diagnóstico del DSM (Manual Estadístico y Diagnóstico de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría) ha topado con un callejón sin salida.  El segundo, el hecho de que a pesar de los avances en las neurociencias, a juzgar por el inmenso volumen de investigaciones que se publican anualmente, no contamos con ningún tratamiento biológico nuevo y no hay nuevos medicamentos a la vista, mientras que los existentes muestran cada vez más sus insuficiencias.  Y el tercero, la carencia de modelos explicativos propiamente dichos que sean convincentes y en particular la hasta ahora fallida promesa de un modelo de las neurociencias que logre explicar los trastornos mentales.

En el caso de las más recientes ediciones del DSM la promesa ha sido la de encontrar enfermedades (categorías concretas) que se pudieran identificar mediante biomarcadores y así lograr mayor precisión diagnóstica y terapéutica.  Sin embargo, a pesar de los enormes recursos dedicados a esta empresa, no se ha logrado una sola categoría diagnóstica de ese tipo.  En parte esto se debe a que los límites entre la salud y la enfermedad no son nítidos, y a que diferentes síntomas pueden corresponder a diferentes bases neurales.

Rose critica la respuesta del NIMH (Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos) a esta crisis, la cual consiste en “saltar directamente al cerebro” mediante los nuevos criterios diagnósticos que buscan identificar circuitos cerebrales disfuncionales en las diferentes patologías[1]. 

Otro ejemplo de las limitaciones en las investigaciones biológicas es el hecho de que no hay un mapa genético único que determine un trastorno psiquiátrico complejo como al esquizofrénica, sino que son múltiples variaciones las que logran explicar una parte de la enfermedad.  Dada la complejidad del objeto de estudio, la mente humana, también resulta evidente que pretender encontrar una explicación total no solo es prematuro, sino también ingenuo.  Tal como dice Thomas Insel, director del NIMH, en este momento tenemos un gran cantidad de datos resultado de la investigación en neurociencias: el problema es que no sabemos qué hacer con ellos.

Sin embargo,  no se pueden negar algunos logros importantes.  Por ejemplo, gracias a los avances en la neurociencia al fin se puede aceptar que el paisaje de los trastornos mentales contiene mucho más que neurotransmisores.  Otro punto para considerar es el de la interacción de la adversidad o el estrés con la respuesta total del organismo, conocido con la expresión “cómo logra la adversidad meterse debajo de la piel”. Ello lleva a reconsiderar lo biológico y en especial lo genético no como algo fijo y determinado para siempre, sino como parte de una interacción constante y cambiante entre el individuo y su ambiente.  El creciente interés por los mecanismos epigenéticos ha logrado aclarar los procesos que resultan ya sea en una adaptación  exitosa o en la aparición de alguna dificultad o patología.

Rose  acierta en apuntar que detrás de estas promesas fallidas se encuentra un modelo reduccionista, que busca explicar toda la enfermedad mental solo a partir del cerebro.  El autor también nos recuerda que un trastorno mental es un trastorno de una persona y no solo de un cerebro, y que esta persona es el resultado (en constante evolución) del intercambio dinámico entre la persona (incluyendo su cerebro), el ambiente y su medio social. 

Vale la pena reiterar que las investigaciones han arrojado luces sobre los mecanismos de la interacción entre los genes y las experiencias del ciclo vital y los factores que aumentan el riesgo de enfermedad o que promueven la resiliencia. Hace un buen tiempo que la biología ha incluido la complejidad y la necesidad de múltiples niveles explicativos: una lectura incompleta o superficial de las neurociencias lleva a que sea reducida a explicaciones simplistas.

La integración de los modelos causales de la neurociencia, la psicología y la sociología es una empresa incompleta(2). Para muchos de los profesionales de la salud mental, la pluralidad de modelos explicativos y la necesidad de mantener múltiples perspectivas no es una falla, sino un reflejo de la complejidad de la mente humana y uno de los aspectos más interesantes del trabajo clínico y de salud pública.  Aún con sus insuficiencias teóricas y con su carácter de empresa “híbrida”, la psiquiatría cuenta con herramientas para brindar mejor atención a las personas que padecen trastornos mentales, reconociendo los límites en el conocimiento actual y los enormes retos que presenta el estudio de la mente humana.

Referencias

1.        Rose N. Neuroscience and the future for mental health? Epidemiol Psychiatr Sci [Internet]. 2015 Aug 3 [cited 2015 Sep 14];1–6. Available from: https://kclpure.kcl.ac.uk/portal/en/publications/neuroscience-and-the-future-for-mental-health(3694933a-51c4-4547-96e9-1f61019a81f0).html

2.        Kendler KS. Reviews and Overviews: Explanatory Models for Psychiatric Illness. Am J Psychiatry. 2008;165(June):695–702.

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[1] El NIMH es uno de los principales financiadores en el mundo de investigaciones en salud mental, por lo cual sus políticas tienen un impacto enorme en la dirección que toma la salud mental global.  El NIMH está impulsando investigaciones que sean coherentes con su modelo basado en dominios (RDC).

ATENCION PRIMARIA EN SALUD: ORIGENES, IMPLEMENTACION Y DIFICULTADES

En esta entrada intentaremos hacer una breve revisión de las razones que condujeron a la Declaración de Alma Ata así como de la implementación de las políticas de salud luego de la Declaración. También intentaremos identificar algunas cosas que puedan aprenderse de esta experiencia. 

En primer lugar, es importante recordar que la Declaración de Alma Ata fue promulgada y adoptada por los países miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en un tiempo particular de la historia conocido como la Guerra Fría (Septiembre de 1978), caracterizado por una lucha ideológica, política, económica y militar entre los Estados Unidos y la Union de Repúblicas Soviéticas Socialistas, las dos superpotencias dominantes en la segunda mitad del siglo XX.  

La situación de salud y desarrollo mundial de acuerdo a la OMS era dramática: 80% de la población de los países en desarrollo era analfabeta, mil millones de personas viviendo en pobreza absoluta, altísimas tasas de mortalidad materna e infantil, alta prevalencia de enfermedades infecciosas y mortalidad y morbilidad asociada, altos niveles de desnutrición en la población infantil, por nombrar solo algunos ejemplos.

La Atencion Primaria en Salud (APS), definida en la Declaración incluía, entre otros,  dar prioridad a acciones de prevención, dirigir las acciones a las poblaciones con mayor necesidad (rurales), combinar medicina tradicional y  moderna e implementar campañas masivas de salud. El contexto epidemiológico predominante era el de enfermedades transmisibles y tomaba como ejemplo los resultados de las políticas sanitarias de la República Popular China. 

Entre las razones para este enfoque  se señalaba el costo creciente de la atención en salud con bajos resultados, la carencia de acceso a servicios necesitados por amplios sectores de la población, así como baja o mala utilización y distribución de los recursos existentes.

Principios de la APS

Equidad        Prevención         Participación         comunitaria         Colaboración intersectorial         Tecnologías apropiadas.

Fuente: Introduction to Health, B. Abel Smith

En el capítulo 5 del  Informe Mundial de Salud de 1998 , la OMS señaló algunos factores por los cuales la implementación de la APS  no arrojaba los resultados buscados: insuficiente compromiso político, incapacidad para lograr la equidad en todos los componentes de la APS, bajo status de la mujer, lento desarrollo económico, dificultades en el logro de la acción intersectorial, débil apoyo y desarrollo no armónico del recurso humano, inadecuado desarrollo de las actividades de promoción de la salud, debilidad en los sistemas de información de los países, inadecuado uso y distribución de los recursos tecnológicos avanzados así como la persistencia de factores medio ambientales y de seguridad alimentaria en la mayoría de los países.

La OMS también ha señalado en múltiples foros que la variada y a veces antagónica conceptualización  de la APS que reúne términos como  atención de salud basada en la comunidad, primer nivel de contacto con interpretaciones tales como: estrategia dirigida a países en desarrollo, paquete básico de servicios de salud, tecnologías en salud de baja complejidad, recurso humano de nivel básico resulta en una implementación desigual en distintos países lo que a su vez plantea dificultades en el proceso de evaluación. Igualmente la aplicación de sus Principios no ha sido uniforme.   

Por otra parte, el mundo ha atravesado grandes cambios demográficos. epidemiológicos, sociales, políticos y económicos desde la Declaración, los cuales se han reflejado en propuestas concordantes con estos cambios, reflejados también en documentos de política como El Informe sobre el Desarrollo Mundial publicado por el Banco Mundial en 1993 que ha sido objeto también de intenso debate ideológico y técnico.  Los países adoptaron grandes reformas desde el Consenso de Washington, que tuvieron su impacto en la forma de gobierno, transitando hacia una mayor descentralización, nuevos enfoques sobre el rol del estado en la salud, la introducción de mecanismos de regulación de mercado para intervenir sobre el creciente rol del sector privado en la prestación de servicios de salud así como el surgimiento de sistemas gerenciados de salud basados en el aseguramiento para su financiación, entre otros.  

La OMS (Informe sobre la Salud en el mundo 2000) ha intentado evaluar algunos objetivos nacionales como la equidad en salud y en el financiamiento de la salud. También el grado en que los sistemas de salud respondían a las necesidades de sus usuarios. Esta evaluación tuvo un desarrollo conceptual y metodológico que algunos consideraron de gran valor mientras que otros lo cuestionaron como un ejercicio tecnocrático,  no exento de sesgo ideológico. 

 Es claro que la formulación e implementación de políticas es un ejercicio que requiere de consensos amplios así como de una buena base de evidencia, que a la fecha es parcial.  Las estrategias de implementación, así como los instrumentos y metodologías de evaluación requieren adaptación a distintos contextos.

Por último, debemos reconocer que la investigación tiene todavía una baja prioridad entre muchos de quienes toman las decisiones de política en salud en el mundo, la región de las Américas y en Colombia. 

En próxima entrega enfocaremos nuestras reflexiones en lo que la APS ha sido y pretende ser en Colombia. 

Rafael Pardo Abello MD MSc.

Trastorno mental, recuperación y esperanza.

El concepto de recuperación en los trastornos mentales mentales severos (esquizofrenia y algunos casos de trastorno bipolar y de depresión) es relativamente reciente.  Su origen está en los pacientes mismos, quienes recogieron algunos principios de la cultura de los consumidores o de los clientes y en cierto sentido se opusieron a los pronósticos tradicionales comunes entre psiquiatras. También confluyen en él algunas de las ideas de la anti psiquiatría de la década de los sesentas.

En palabras de Patricia Deegan(1), una de las representantes más notorias de este movimiento, lo que se trata de evitar es “la condena al fracaso”.  Deegan cuenta de una paciente que luego de haber sido hospitalizada por episodios psicóticos severos, pasó largo tiempo en su habitación fumando de manera compulsiva, viendo televisión, y con muy escasa vida social.  Para los profesionales tratantes, era una “buena paciente” y aún un buen caso: tenía adherencia al tratamiento y se evitaban los reingresos a hospitales.  El mensaje era que tenía un buen desenlace y que mejor olvidara sus planes de finalizar una carrera y tener una vida profesional satisfactoria.  Con el tiempo, la paciente probó que el pronóstico de condena al fracaso estaba errado.

La tradición psiquiátrica, al menos desde Kraepelin, definía y clasificaba los casos de esquizofrenia por el deterioro que consideraba inevitable[1].  Dicho deterioro se refiere a una pérdida progresiva de capacidades, incluyendo la motivación, las relaciones interpersonales y la posibilidad de una rango amplio de emociones.  Esto llevaría a un horizonte de escaso o nulo logros académicos o profesionales y está implícita en el nombre “demencia precoz” que Kraepelin le dio a la esquizofrenia.

Sin embargo, numerosos estudios han mostrado que un porcentaje importante de pacientes con diagnóstico de trastorno mental severo no sigue un curso inevitable de deterioro progresivo, sino que logran una evolución estable con un buen nivel de funcionamiento.

El concepto de recuperación, sin embargo, se ha empleado de diferentes maneras(2).  En ocasiones se entiende como un desenlace que significa la ausencia o reducción de síntomas y la capacidad para trabajar, estudiar y llevar un papel activo en la comunidad. En un segundo sentido implica una visión más subjetiva: la posibilidad de llevar una vida con sentido pleno para la persona alcanzando las metas que se propone.  Una manera sencilla de definir recuperación es ser capaz de llevar la vida diaria de manera plena y auto dirigida. Un tercer sentido hace hincapié en lo valores que deben guiar el sistema de atención y las políticas de salud mental.

Diez componentes fundamentales del modelo de recuperación*

- Auto dirección

- Individualizado

- Centrado en la persona

- Empoderamiento

- Holístico

- No lineal

- Basado en fortalezas

- Apoyo por pares

- Respeto

- Responsabilidad

- Esperanza

* 2004, Agencia de servicios de salud mental y abuso de sustancias de los Estados Unidos (SAMHSA), tomado de Braslow (2).

 Hablar de recuperación no implica hablar de curación, sino de una forma de sobrellevar las dificultades propias de los problemas producidos por el trastorno mental.

También hay posiciones más extremas en el campo de quienes abogan por la recuperación, como colocar todo el peso y  la responsabilidad tanto de la enfermedad como de la recuperación solo en el aspecto social.  Sin llegar a dogmatismos, el modelo de recuperación implica preguntar cómo de puede diseñar e implementar un sistema de salud que contenga los elementos propicios para la recuperación.

Se entiende entonces que la recuperación implica la esperanza.  Ahora bien, cabe preguntarse si no hay falsas esperanzas, o si hay algún límite en las esperanzas que se le pueden ofrecer o reforzar a alguien con un trastorno mental severo. Esta es la pregunta que se hace Corrigan(3), un investigador conocido sobre todo por sus trabajos sobre el estigma.

La esperanza de un comienzo nuevo, y de una manera radicalmente diferente de entender y de brindar la atención en salud mental debe ser balanceada, realista, y no llevar a falsas esperanzar.  Para empezar, como argumenta Braslow (2), la nueva visión de la recuperación en ocasiones pinta el pasado como una época en que no se buscaba la recuperación de los pacientes, cosa que no siempre fue cierta. Incluso el modelo institucional incluía algunas prácticas o visiones que buscaban fomentar la autonomía de los pacientes.  Y desde otra orilla, el psicoanálisis buscó un forma de tratamiento en el cual la mejoría o curación solo era posible empleando las capacidad personales. 

La esperanza es un elemento central en toda empresa terapéutica, un factor de motivación que permite a las personas perseverar a pesar de lo que parecen ser obstáculos infranqueables.  Un delicado balance logra mantener la esperanza en poder mejorar algo de la realidad actual sin ofreces falsas promesas. La esperanza tiene beneficios clínicos, promueve la participación del paciente en el tratamiento y en otras actividades, fomenta un sentimiento de bienestar, contrarresta el pesimismo depresivo y mejora la calidad de vida (3).

Pero también existen esperanzas irrealistas y contraproducentes: por ejemplo, insistiendo en opciones de curación que no son eficaces, creando falsas expectativas, negando los límites de los que una persona puede alcanzar.  Las falsas promesas que se alimentan de la esperanza y de la negación han sido fuente de abusos y engaños.

En resumen: El concepto de recuperación lleva a replantear los objetivos del tratamiento y el funcionamiento de los sistemas de atención en salud mental.  Su dimensión subjetiva es a la vez una ventaja y un riesgo, ya que lleva a una participación más activa y optimista de los pacientes y sus familias, pero puede ser difícil a la hora de una evaluación rigurosa.

Referencias

1.        Deegan PE. Recovery: The lived experience of rehabilitation. Psychosoc Rehabiltation J. 1988;9(4):11–9.

2.        Braslow JT. The manufacture of recovery. Annu Rev Clin Psychol. 2013;9(December):781–809.

3.        Corrigan PW. Can there be false hope in recovery? Br J Psychiatry. 2014 Dec 1;205(6):423–4.

4.        Hopper K. Rethinking social recovery in schizophrenia: what a capabilities approach might offer. Soc Sci Med. 2007 Sep;65(5):868–79.

Ver también el documento de NAMI “Road to Recovery: Employment and Mental Illness,2004".

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[1] La tradición psiquiátrica entronizó esta versión pesimista, cuando en realidad Kraepelin anotó que había “mejoría real” en el 26% de los casos, la mitad de los cuales lograban una recuperación completa.  Bleuler, por su parte, también habló de recuperación pero implicando que los pacientes ajustaban (disminuían) sus expectativas como una forma de adaptación.  Manfred, hijo de Bleuler, fue quien en realidad aobogó por un modelo más elaborado de recuperación.  El Estudio piloto internacional sobre esquizofrenia de la OMS en los setentas confirmó la realidad de un porcentaje importante con buenos desenlaces (Hopper, op.cit.).

II. Sobre la necesidad de tratamiento y la brecha terapéutica.

La brecha terapéutica es la diferencia que hay entre el número de personas que sufren de un trastorno mental y el número de ellos que acuden a tratamiento. Esta brecha es considerable: La encuesta mundial de salud mental de la OMS encontró que en países desarrollados entre 35.5% a 50.3% de los casos de trastorno mental severo no acudían a tratamiento en los 12 meses anteriores(1).  Esta cifra es de 76.3% a 85.4% en países en desarrollo, mientras que en Colombia solo el 5% de los casos severos consultaron a un psiquiatra(2). La demora en buscar ayuda para problemas mentales se suma al problema y va de 6 a 10 años desde el inicio de los síntomas para muchas condiciones comunes como depresión y pánico.

Sin embargo, decir que una cuarta de la población del mundo sufre de un trastorno mental y que solo un 10 o 20% de ellos reciben tratamiento es una afirmación que debe ponerse en un contexto.  En la entrada anterior ya se habló del tema de diagnóstico y cómo definir quienes padecen o no de una enfermedad mental.  Ahora plantearemos nuevos aspectos para ayudar a entender mejor esta brecha terapéutica.

Necesitar ayuda no es lo mismo que necesitar tratamiento especializado en salud mental.  Resulta curioso que se peca en los dos extremos: primero, cuando se dice que estas personas no reciben tratamiento se está desconociendo que muchas probablemente buscan ayuda en su entorno: a través de relaciones interpersonales, haciendo ejercicio, buscando maneras de manejar el estrés, tal vez haciendo yoga o meditación.  Pero en el otro extremo, cuando se mide tratamiento se es también demasiado laxo, pues en ocasiones haber consultado una vez a algún profesional califica como acceso al tratamiento. Y para la mayoría de los casos de trastornos severos, una cita no es tratamiento.

La proporción de personas con problemas mentales que no reciben tratamiento se conoce como la necesidad no satisfecha.  Sería similar al número de personas con una enfermedad crónica que no están siendo tratados, como el caso de HIV sida o de hipertensión arterial. 

Para entender la brecha y la necesidad no satisfecha en salud mental hay que partir del hecho de que la enfermedad no es solo un fenómeno biológico sino también un concepto social, lo cual se aplica para todas las enfermedades, solo que es más notorio para los trastornos mentales.  Muchas personas pueden sentir algunos síntomas pero desconocer que padecen una enfermedad, o sentir malestar significativo pero no saber a dónde acudir en busca de ayuda.  Otras personas ni creen que padecen problemas y menos piensan en buscar ayuda, como en algunas personas con psicosis, quienes con frecuencia acceden a tratamiento en contra de su voluntad, o solo gracias a una presión intensa de su entorno social.

Lo primero, entonces, son los factores que influyen para caracterizar un problema como una enfermedad que necesita tratamiento ya que existe gran variación individual en la respuesta al malestar que ocasiona los síntomas.

El problema identificado como enfermedad: factores asociados

- Visibilidad, frecuencia, cronicidad de los síntomas.

- Gravedad percibida del problema.

- Disrupción del funcionamiento social.

- Conocimiento, supuestos culturales y explicaciones alternativas del problema.

- Necesidades conflictivas o contradictorias.

- Disponibilidad del tratamiento.

(Mechanic, D.(3,4))

Los factores anteriores explican porqué en unos casos las personas pueden pasar años sin consultar (o nunca hacerlo) o por el contrario contactar los servicios de salud con poca demora.

Una vez identificado el problema como un asunto médico, se espera que la persona asuma el rol de enfermo, con lo cual tiene ciertos derechos (incapacidad) pero también ciertas responsabilidades. Debe aceptar su rol de enfermo y buscar y seguir un tratamiento con el objetivo de una curación.  Para el caso de los trastornos mentales y otras enfermedades crónicas todo esto es cuando menos problemático, y el problema de la adherencia al tratamiento es significativo.

Las redes sociales juegan un papel importante en el proceso de determinar que un problema debe ser tratado por servicios de salud.  Por ejemplo, es raro que una persona consulte específicamente a un psicoanalista a no ser que en su red social exista conocimiento del psicoanálisis y personas conocidas que participen de él.

En conclusión: los factores que llevan a que una persona consulte a un servicio de salud mental parte de la identificación del mismo como un asunto de salud mental, en el cual intervienen factores como el tipo de síntoma o problema, su intensidad y grado de compromiso en roles sociales, características personales, factores familiares y culturales, y redes sociales.(5)

Referencias

1.        Demyttenaere K, Bruffaerts R, Posada-Villa J, Gasquet I, Kovess V, Lepine JP, et al. Prevalence, severity, and unmet need for treatment of mental disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys. JAMA. American Medical Association; 2004 Jun 2;291(21):2581–90. 

2.        Ministerio de la Protección Social. Estudio Nacional de Salud Mental-Colombia 2003.  

3.        Mechanic D, Affairs H, Hope P, Road OG, Health TP. Is The Prevalence Of Mental Disorders A Good Measure Of The Need For Services? Health Aff. 2003 Sep 1;22(5):8–20. 

4.        Mojtabai R, Eaton WW, K MP. Pathways to Care: Need, Attitudes, Barriers. In: Eaton WW, editor. Public Mental Health. Oxford University Press; 2012. 

5.        Pescosolido BA, Olafsdottir S. Beyond dichotomies: confronting the complexity of how and why individuals come or do not come to mental health care. World Psychiatry. 2013 Oct;12(3):269–71.

Mortalidad y Trastornos Mentales: ¿Ocho millones de muertes por año en el mundo?

Los trastornos mentales no solo causan una discapacidad importante, sino que también están asociados a una mayor mortalidad.  Desde hace  años, se conoce que el hecho de padecer un trastorno mental implica un riesgo mayor de muerte prematura. Se calcula que las personas con esquizofrenia tienen un riesgo 13 veces mayor de morir por suicidio que la población general; sin embargo es importante entender que el incremento en la mortalidad en ellos se debe principalmente a las enfermedades médicas.

A partir de datos de la población total de Dinamarca, Suecia y Finlandia, se estima que la expectativa de vida es entre 15.6 y 20 años menos en quienes han tenido una admisión hospitalaria por esquizofrenia(1,2).  Otros estudios en diferentes países han corroborado la menor expectativa de vida entre personas con esquizofrenia, oscilando entre  10 y 25 años menos de vida.

Un meta análisis reciente confirma que la mortalidad en pacientes con trastornos mentales sigue siendo mayor a la de la población general (3). En este análisis se incluyeron estudios de cohortes que comparaban la mortalidad de personas con diagnóstico de trastorno mental con la población general. Las causas naturales de muerte  incluían enfermedades agudas o crónicas mientras que las causas no naturales incluyeron el suicidio y las lesiones no intencionales. Los estudios provenían de 29 países en 5 continentes.

Teniendo en cuenta el riesgo relativo derivado del meta-análisis y la prevalencia de vida para cualquier trastorno mental (26.1), los autores calculan aproximadamente 8 millones de muertes anuales en el mundo atribuibles a trastornos mentales cada año. Aunque lo riesgos de muerte no natural son más elevados, las causas naturales son responsables de dos terceras partes de las muertes en personas con trastorno mental.

Para anotar:

- Los estudios con líneas de base posterior a 1990 tienen efectos más fuertes que aquellos con línea de base anterior a 1970. La brecha crece con el tiempo, lo cual indica que los pacientes con trastornos mentales no se han beneficiado de  los aumentos en la expectativa de vida de la población general.

- Los pacientes que han sido hospitalizados poseen mayor riesgo, debido a la severidad del trastorno y mayor comorbilidad médica.

- Los años de vida perdida por muerte prematura por todas las causas osciló entre 1.4 a 32 años, con una mediana de 10.1 años.  Para las causas naturales el rango fue de 3 a 26.3 años con una mediana de 9.6 años, mientras que para las causas no naturales fue de 8.4 a 41.2 años con una mediana de 21.6 años.

- El riesgo relativo de muerte en las psicosis es más alto; sin embargo, la depresión y la ansiedad son más comunes y por ello son responsables de un mayor número de muertes en la población.

Tabla 1. Posibles causas de la alta moralidad en esquizofrenia y trastornos mentales.

- Las enfermedades médicas en personas con trastorno mental son frecuentes y suele ser diagnosticadas de manera tardía y no se tratan adecuadamente.

- Efectos adversos de la medicación antipsicótica, en especial aumento de peso y mayor riesgo de diabetes y alteraciones lípidas, síndrome metabólico y cardiopatías.

- Estilos de vida de alto riesgo en personas con trastornos mentales: dieta pobre, cigarrillo, alcohol, vida sedentaria.

- Mayor riesgo de suicidios y de accidentes.

- Riesgos genéticos compartidos,  bajo peso al nacer. Por ejemplo, se ha encontrado que algunos genes relacionados con la esquizofrenia también se asocian con factores de riesgo cardiovascular, incluyendo lípidos, obesidad, y presión arterial elevada(4).

Lograr reducir la mortalidad asociada a los trastornos mentales es un reto prioritario para la salud mental pública. 

Qué se puede hacer?

Tabla 2. Medidas para reducir la mortalidad en trastornos mentales.

- Mejorar la atención médica de personas con trastornos mentales. Con frecuencia, la atención se dirige solo al tratamiento psiquiátrico y/o psicológico y los aspectos médicos quedan relegados a un segundo plano.

- Evitar la fragmentación y la descoordinación de la atención médica, mediante modelos de atención integral.

- Implementar programas de cambio de estilo de vida para personas con trastorno mental severo: prevención y tratamiento de cigarrillo y consumo de alcohol, recomendaciones de dieta, programas de ejercicio.

- Reducir riesgo de suicidio en población de alto riesgo.

- Programas de monitoreo médico en pacientes que reciben medicaciones a largo plazo.

Referencias:

1.        Laursen TM, Nordentoft M, Mortensen PB. Excess early mortality in schizophrenia. Annu Rev Clin Psychol. 2014 Jan;10(1):425–48.

2.        Laursen TM, Munk-Olsen T, Vestergaard M. Life expectancy and cardiovascular mortality in persons with schizophrenia. Current Opinion in Psychiatry. 2012. p. 83–8.

3.        Walker ER, McGee RE, Druss BG. Mortality in Mental Disorders and Global Disease Burden Implications: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA psychiatry. 2015 Feb 11;

4.        Andreassen OA, Djurovic S, Thompson WK, Schork AJ, Kendler KS, O’Donovan MC, et al. Improved detection of common variants associated with schizophrenia by leveraging pleiotropy with cardiovascular-disease risk factors. Am J Hum Genet. 2013 Feb 7;92(2):197–209.

Sobre el desarrollo temprano y la salud mental

Esta explicación es clara, elocuente y bien diseñada.

https://www.youtube.com/watch?v=vw0TkwjjpZU&feature=youtu.be

Retos para una política de salud mental en Colombia: cómo definir quiénes requieren atención.

No es simple ignorancia por parte de quienes son responsables de guiar las políticas de salud lo que explica por qué la salud mental no es prioridad en política pública.  Los diferentes actores ya conocen bien los datos sobre la enorme carga de enfermedad derivada de los trastornos mentales.  Para entender este rezago en políticas de salud mental, resulta más provechoso preguntarse cuáles son las razones para que no exista tal prioridad y tratar de entender el problema bajo un modelo de sistemas complejos, del cual se pueden destacar algunos factores, incluyendo todo el espectro de actores y de ideas, desde el individuo, la familia, hasta la comunidad y los expertos.

Definición de los trastornos mentales, o de la clasificación y sus descontentos.

Uno de los temas, o casi diríamos gritos de batalla, de quienes abogamos por una prioridad para la salud mental han sido los resultados de los estudios de carga global de enfermedad, que muestran su alto impacto además de una brecha entre la proporción de personas con diagnóstico de un trastorno mental y la proporción de ellos que reciben un tratamiento adecuado.  Si bien esta brecha es mayor en países de bajos y medianos ingresos, aún en países que cuentan con un cubrimiento universal persiste una brecha terapéutica importante.

Sin embargo, las cifras son presentadas fuera de contexto, como cuando se dice que una de cada cuatro personas sufre de un trastorno mental, y de ellas solo una de 20 recibe tratamiento alguno.  Los escépticos dirán que no parece ser realidad que una de cada cuatro personas sufra de trastorno mental, y más aún, de ser así, cómo se va a ofrecer un tratamiento que suele ser altamente especializado a una cuarta parte de la población.  Los críticos tiene en parte razón: en ese 25% se incluyen casos tan disímiles como personas que padecen de fobias simples hasta personas que sufren de esquizofrenia.  Ambos diagnósticos son muy diferentes desde una perspectiva de salud pública.

Los resultados de una encuesta no son necesariamente iguales a la presencia de un diagnóstico clínico o la necesidad de tratamiento. En primer lugar, la incidencia, es decir la proporción de personas con un diagnóstico en una población dada, se determina mediante escalas que miden la presencia de ciertos síntomas y se considera que cumplen con los criterios de un diagnóstico si hay un número suficiente de ellos.  Hay un criterio arbitrario al trazar la línea que divide el número de síntomas necesarios para cumplir o no con los criterios para un diagnóstico.  En las encuestas, estos criterios no se pueden complementar con una evaluación clínica individual. 

En segundo lugar, los criterios diagnósticos medidos mediante una escala en una encuesta de salud no significan que la persona que cumpla con ellos necesite tratamiento, y mucho menos que lo esté buscando.  Cumplir con la presencia de síntomas no significa automáticamente necesidad de tratamiento.  Para subsanar este problema se ha propuesto complementar los criterios diagnósticos con escalas que midan la discapacidad o el sufrimiento del individuo.

En tercer lugar, aún con problemas o síntomas suficientes, la persona puede no querer obtener ayuda, o no la busca en los servicios de salud mental.  Este problema se estudia bajo el modelo de acceso a los servicios de salud, que va desde la identificación del problema (en lo cual se incluyen factores sociales y culturales) hasta el momento en que se consulta a un profesional.

Por último, en la salud mental hay una situación que no es tan marcada en otros problemas de salud: la consecuencia para la persona de ser considerada paciente mental, lo cual toca temas de identidad.  El estigma es mayor en el caso de salud mental que en otros temas médicos, y se constituye con frecuencia en otra barrera de acceso.  En este sentido, el diagnóstico en ocasiones no ayuda a la persona, sino que por el contrario puede constituirse en una barrera para obtener la ayuda necesaria.

Por otro lado, el escéptico debe contemplar la posibilidad de una conclusión diferente: los estudios, en lugar de inflar el número de personas con trastorno mental, los subestiman.  Ello por tres razones, cuando menos. Primero, hay personas que tienen cierto número de síntomas que no son los suficientes para un diagnóstico, pero que implican sufrimiento y  podrían beneficiarse de una ayuda.  En ese sentido, utilizar un umbral para definir la presencia de un trastorno mental ayuda a que solo se incluyan las personas que potencialmente tienen mayor necesidad de tratamiento.  Segundo, muchas personas “niegan” u “olvidan” episodios del pasado en los cuales padecieron síntomas que requerían tratamiento (Takayanagi et al., 2014).  Y tercero, desde el lado de la medición de qué constituye un tratamiento, también se puede subestimar la magnitud de la brecha, ya que haber consultado al menos una vez se considera acceso al tratamiento.  Como cualquier clínico sabe, una sola consulta no es tratamiento para la mayoría de los trastornos mentales significativos.

En conclusión, al examinar los datos sobre la proporción de personas con trastorno mental en la población hay que diferenciar primero entre cumplir con unos criterios en la escalas de las encuesta, la necesidad de tratamiento y el acceso a un tratamiento efectivo.  Las políticas de salud mental deben priorizar, en cuanto al tratamiento, a las personas que padecen síntomas de mayor severidad sin olvidar a quienes desean obtener ayuda por síntomas considerados menos severos, pero que implican malestar y sufrimiento emocional.

Alternativas:

La primera alternativa es buscar nuevos modelos de clasificación de los trastornos mentales, como el actual RDoC  (http://www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/index.shtml ) (Research Domain Criteria o Criterios de Dominios de Investigación) que lidera el Instituto Nacional de Salud en Los Estados Unidos.  Esta alternativa no satisface a quienes cuestionan cualquier intento por desarrollar un sistema diagnóstico.

Una segunda posibilidad es emplear un modelo que no sea de arriba abajo, es decir, que parte de diagnósticos tipo esquizofrenia, trastorno bipolar o depresivo y lleva a identificar las personas que cumplan los criterios diagnósticos para ofrecerles un servicio.  En su lugar, un modelo que sea de abajo hacia arriba, es decir, que parta de los problemas tal y como son identificados por la persona que los padece y busque luego encontrar un cuidado en su comunidad que logre darle ayuda.  Por ejemplo, para el caso de la psicosis sería el hecho de no lograr tener relaciones interpersonales adecuadas, o el de oír voces.  En el caso de la depresión puede ser la falta de motivación o la insatisfacción general.  Esta opción desconoce que de hecho las personas consultan por problemas o por síntomas, y que es necesario tener un modelo para entender o conceptualizarlos.  Eliminar los diagnósticos no borra de manera automática la necesidad de tratamientos y de ayudas.

Referencia     

Takayanagi, Y., Spira, A. P., Roth, K. B., Gallo, J. J., Eaton, W. W., & Mojtabai, R. (2014). Accuracy of reports of lifetime mental and physical disorders: results from the Baltimore Epidemiological Catchment Area study. JAMA Psychiatry, 71(3), 273–80. doi:10.1001/jamapsychiatry.2013.3579

Para una crítica de la Salud Mental Global, ver: Bemme, B. D., & D’Souza, N. (2012). Global Mental Health and its Discontents. Science, Medicine and Anthropology. Retrieved from http://somatosphere.net/2012/07/global-mental-health-and-its-discontents.html