Uno de
los temas con mayor promoción en el campo de la salud mental global es el de
delegación de funciones o “task shifting”.
Las tareas delegadas o encargadas han sido definidas como pasar una
tarea existente a trabajadores que tienen menor entrenamiento o un
entrenamiento muy específico y poco amplio (1). En ocasiones, las funciones son asumidas por
personal ya existente, mientras que en otras se crean nuevos roles y nuevos
trabajadores. El objetivo de la
delegación de tareas es incrementar la eficiencia y alcanzar una mayor
cobertura de los servicios de salud.
Algunos ejemplos son el entrenamiento de trabajadores comunitarios y/o
personal de enfermería para proveer tratamientos de VIH-Sida y en programas
materno infantiles.
Un
ejemplo exitoso de labores delegadas en salud mental global es el de las
trabajadoras comunitarias en salud, entrenadas en proveer técnicas
comportamentales cognitivas en Pakistán, quienes lograron mejores resultados en
disminuir la depresión materna comparadas con trabajadoras comunitarias sin
entrenamiento (2).
Si se
quiere responder a las necesidades de salud mental de la población en un país
como Colombia, no alcanza con la prestación de servicios por especialistas en
salud mental. En primer lugar, el número
de psiquiatras y de psicólogos clínicos por habitante es baja. En segundo lugar, la gran mayoría de psiquiatras
se concentran (nos concentramos) en las grandes ciudades. En tercer lugar, los psiquiatras en su
mayoría atienden a la población de mayores recursos, ya sea en consultas
privadas, ya sea en EPS, o en áreas geográficas que no son marginales. Hay una enorme disparidad en el acceso a
servicios de salud mental para la población más vulnerable. En síntesis, los
servicios especializados en salud mental son pocos y están mal distribuidos.
Apoyarse
en personas que pertenezcan a la comunidad, o que tengan mayor disponibilidad
para trabajar en áreas en donde hay mayor inequidad, surge entonces como una
alternativa para incrementar el acceso a servicios de salud.
No es
lo mismo compartir tareas que desplazarlas.
En la primera opción, la labor del trabajador en salud mental no
reemplaza la de un especialista o un médico, sino que ejecuta acciones dentro
de un manejo coordinado. Las tareas
compartidas suponen un equipo de salud con la capacidad para planear, ejecutar,
supervisar y monitorear las acciones de salud, con una ruta de atención que
indique con claridad cuándo no es suficiente con la atención por parte de los
no especialistas.
Figura 1. Esquema general tareas
compartidas en salud mental.
Al
estudiar la efectividad de las tareas delegadas, es clave preguntarse cuál es la
comparación que se está haciendo. Por ejemplo, se puede comparar el resultado
en el tratamiento de la depresión administrado por trabajadoras comunitarias
vs. el que es ofrecido por especialistas o vs. ningún tratamiento, como es el
caso para muchas personas.
El
entrenamiento y la supervisión son elementos críticos a la hora de ampliar el
rol de trabajadores no especialistas en la detección y manejo de los trastornos
mentales. No es suficiente con un curso inicial, sino que hay que dar apoyo
continuo, con una adecuada supervisión y entrenamiento. Las tecnologías de
información y comunicación de salud (TICs) son una herramienta cada vez más
utilizada para dar este apoyo y lograr una mejor coordinación de la
atención. Si se piensa el tema,
encontramos que esto no es nuevo: para el caso de muchos médicos y enfermeras
rurales, la consulta con especialistas se ha realizado mediante llamadas
telefónicas desde hace décadas. La diferencia es hacerlo de manera sistemática
y con programas bien diseñados que permitan utilizar las tecnologías con
eficiencia y calidad.
Vale la
pena aclarar que la necesidad de expandir las tareas compartidas no es solo un
propósito de países de medianos y bajos ingresos: en Estados Unidos, por
ejemplo, el entrenamiento de las 120,000 trabajadoras comunitarias que trabajan
en clínicas o en organizaciones comunitarias ha sido propuesto como una medida necesaria para solucionar la falta
de trabajadores en salud mental (3).
Las
tareas compartidas y delegadas no son una panacea que resuelva el problema de
escasez de especialistas, acceso a servicios y/o disponibilidad de
psicofármacos y psicoterapias idóneas (4). Las tareas delegadas y/o compartidas no van a reemplazar a los especialistas en salud mental. Por el contrario, si se incrementa el campo
de acción de la salud mental en atención primaria habrá aún más necesidad de
especialistas que participen en la misma.
Sus roles serán diferentes, eso sí, enmarcados en un trabajo de equipo,
con énfasis en coordinación, apoyo continuo y consultoría para los casos que no
tengan buena respuesta.
Finalmente,
el paciente mismo es parte de un modelo integral de atención en salud mental y
su participación activa en las tareas compartidas también debe ser incluido en
el modelo de atención.
Referencias
1. Fulton BD, Scheffler RM,
Sparkes SP, Auh EY, Vujicic M, Soucat A, et al. Health workforce skill mix and
task shifting in low income countries: a review of recent evidence. Hum Resour
Health. BioMed Central; 2011 Dec 11;9(1)
2. Rahman A, Malik A, Sikander S, Roberts C,
Creed F, Lopez A, et al. Cognitive behaviour therapy-based intervention by
community health workers for mothers with depression and their infants in rural
Pakistan: a cluster-randomised controlled trial. Lancet; 2008 Sep 13;372(9642):902–9.
3. Alegria M, Alvarez K, Ishikawa RZ,
DiMarzio K, McPeck S. Removing Obstacles To Eliminating Racial And Ethnic
Disparities In Behavioral Health Care. Health Aff. 2016 Jun 1;35(6):991–9.
4. Petersen I, Ssebunnya J, Bhana A, Baillie
K, Prince M, Patel V, et al. Lessons from case studies of integrating mental
health into primary health care in South Africa and Uganda. Int J Ment Health
Syst. BioMed Central; 2011;5(1):8.
