De la brecha inaceptable

Salud Mental Global

De la brecha inaceptable entre lo que sabemos y lo que hacemos.

(Hyman,2014)

En síntesis

Lo que sabemos: la alta carga de enfermedad de los trastornos mentales en el mundo y la existencia de tratamientos con efectividad para muchos de ellos. 

Lo que hacemos: muy poco.

Es este artículo, Hyman resume muchos del los datos aceptados por los investigadores en salud mental y que han sido repetidos una y otra vez desde que aparecieron los primeros informes e indicadores sobre carga global de enfermedad. Un par de datos, entre muchos:

            - Los trastornos mentales son responsables de casi una cuarta parte (22.9%) de los años vividos con discapacidad en el mundo. 

            - Entre las enfermedades crónicas, los trastornos mentales son responsables de la  mayor pérdida en la productividad. económica (Informe del Foro Económico mundial, 2011).  

Sin embargo, varios mitos sobre las enfermedades mentales han obstaculizado su reconocimiento y un abordaje en salud pública acorde con su importancia. Uno de los mitos que menciona Hyman es el de creer que los trastornos mentales afectan sobre todo a los países desarrollados.  Por el contrario, los trastornos mentales afectan a todas las regiones por igual pero su impacto es mayor  en los países de bajo o mediano ingreso.  El mismo mito, es decir creer que se trata de problemas que conciernen sobre todo al “primer mundo”, es común frente a las enfermedades crónicas o enfermedades no transmisibles.

El alto impacto de los trastornos mentales no es difícil de entender, debido a su prevalencia relativamente alta, el inicio en etapas tempranas de la vida, su curso crónico, y el compromiso que producen en motivación, desempeño laboral o educativo, en las relaciones familiares y su mortalidad prematura.  Hay que recordar siempre que el sufrimiento de la persona y de quienes le son cercanas es un impacto enorme de los trastornos mentales que no está reflejado en la mayoría de los indicadores.

El siguiente punto del argumento de Hyman es que existen tratamientos efectivos para los trastornos mentales, incluyendo no solo medicamentos (antidepresivos, antipsicóticos y estabilizadores del ánimo), sino también psicoterapias y otras intervenciones en la conducta.  Estas intervenciones han sido probadas en países de bajo y mediano ingreso y también son costo efectivas.  Hay que aclarar que, al igual que en otras enfermedades crónicas (ej. diabetes, hipertensión, enfermedades coronarias), los tratamientos para los trastornos mentales también tienen sus límites.

Finalmente, el argumento menos complicado  sobre la brecha inaceptable, y el más evidente, es la escasa prioridad de las salud mental en la política global de salud y los recursos insuficientes que se dedican a ella. Se calcula que hasta un 80% de las personas con trastornos mentales en países de bajo y mediano ingreso no tienen tratamiento adecuado.  En Colombia, el estudio nacional de salud mental de 2003 encontró que entre el 85.5% y el 94.7% de quienes tenían algún trastorno mental no habían accedido a ningún tipo de servicio de salud.  Y en cuanto a los recursos asignados, en los países de bajo y mediano ingreso el presupuesto promedio asignado a salud mental es de 1% a 2% de los gastos totales de salud (atlas de salud mental).

Frente al panorama descrito resulta entonces inaceptable la exclusión de los trastornos mentales de la discusión de alto nivel de las Naciones Unidas sobre enfermedades crónicas en Septiembre de 2011, al igual que en los nuevos retos del milenio.

¿Cuáles son las razones para el punto ciego, la escasa visibilidad de la salud mental?  Hyman aduce el estigma y la ignorancia como principales razones para este desconocimiento.  Según Hyman, esto se da en el terreno fértil del relativo retraso en los avances de la investigación científica de los trastornos mentales en comparación con otras áreas de la medicina.  A mi modo de ver, este no es el problema, y se contradice Hyman, pues poco antes había dicho que ya tenemos el conocimiento suficiente para empezar a aplicar lo que se sabe.  Claro: deberíamos saber más, pero eso no es escusa para eludir la obligación de aplicar lo que se sabe.

Otro factor resaltado por el autor, y a mi juicio más importante, es la débil abogacía de los defensores o promotores de salud mental, en gran parte por la relativa debilidad política de los pacientes con trastornos mentales y sus familiares. Por fortuna, en Colombia ya hay un trabajo importante en este campo, pero es necesario avanzar más y difundir el modelo de una mayor participación de los pacientes y sus familias a poblaciones más marginadas en todo el país.

Para concluir: el artículo resume los datos más pertinentes sobre la carga de enfermedad resultado de los trastornos mentales y expone algunas razones por las cuáles este hecho no ha sido reflejado en las políticas de salud globales.  El resultado final es una brecha inaceptable entre lo que se sabe y lo poco que se hace.

Paradojas

En su reciente editorial para la revista Science Tranlational Medicine Margaret Chan, la directora de la Organización Mundial de la Salud (OMS), expone los principales objetivos y retos de su organización para este siglo, dado el inminente vencimiento del plazo fijado para los retos del milenio y su reemplazo por el nuevo enfoque de reducción de la pobreza y desarrollo sostenible.  Ni una palabra sobre salud mental en el editorial.

¿Debería haberla? Aparecen otras enfermedades y problemas de salud: aparte de las enfermedades maternas, neonatales y algunas transmisibles, hay una mención a las enfermedades crónicas o enfermedades no transmisibles (de donde se han excluido los trastornos mentales).  

Resulta interesante anotar que la misma edición de Science Tranlational Medicine trae un comentario de Steven Hyman (otrora director de la división de salud mental de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos) sobre el desconocimiento de la salud mental en la política global, el punto ciego en la política de salud pública.  En su escrito Hyman recuerda algunos de los datos sobresalientes en relación a la salud mental: por ejemplo, cómo casi un cuarto de la discapacidad global es causado por problemas de salud mental, que son también la principal causa de pérdida de productividad económica entre las enfermedades no transmisibles.

Las paradojas y brechas están a plena vista.

Carmen de Bolívar, lenguaje y salud mental pública.

El problema suscitado por la aparición de un número elevado de mujeres  adolescentes con síntomas como desmayos, dolores de cabeza y rigidez en Carmen de Bolívar ha puesto en evidencia los escollos de la comunicación en salud mental pública. Los síntomas han sido atribuidos por algunas jóvenes, sus padres y otras personas de la comunidad a una reacción a la vacuna contra el papiloma, mientras que las autoridades sanitarias han manifestado que no encuentran evidencia de ello, y reiteran la seguridad de la vacuna. Luego el Ministerio de Salud ha hecho público el concepto científico de que se trata de una reacción psicógena masiva y ha calificado los síntomas de “bizarros”. La comunidad parece haber reaccionado con enojo a estas declaraciones, y se han opuesto con firmeza al diagnóstico de un trastorno de origen mental.  En síntesis: el mensaje de salud pública no llega de manera eficaz a sus destinatarios y en vez de transmitir entendimiento, produce un sentimiento de incomprensión y rechazo.

     Es claro que la presencia de estos síntomas develan la existencia de un problema de salud, y que las autoridades sanitarias se han apoyado en terminología médica de uso común. ¿Qué nombre darle al posible diagnóstico?  ¿Trastorno mental, reacción psicógena masiva, histeria colectiva, sugestión, síntomas sin explicación médica clara, trastorno somatomorfo?  Las connotaciones de términos como histeria colectiva, síntomas psicógenos y reacción conversiva hacen que su uso, más que servir para empezar a entender qué es lo que sucede, se convierta en un factor más de incomprensión y de agravio.  En la raíz de este problema, está otro más de los legados del dualismo mente cuerpo, y de la dificultad para abordar la interfase físico mental usando términos que no carguen consigo una historia de equívocos, dogmas y estigma.

     Para ir un poco más lejos, hay que reconocer que los profesionales de la salud mental no se ponen de acuerdo en cómo deben llamarse estos fenómenos, ni en cómo conceptualizarlos.  Basta una mirada rápida para ver los cambios desde la primera edición del manual diagnóstico y estadístico de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM) publicado en 1952,  cuando estaban cobijados con el término “reacción psiconeurótica (trastornos de origen psicogénico o sin causa clara o tangible)”  hasta el término más reciente, más genérico y neutro de “trastorno por  síntomas somáticos y otros relacionados” en la última edición del manual (DSM 5, 2013). 

     El criterio central de esta categoría diagnóstica es la presencia de síntomas somáticos prominentes con sufrimiento y compromiso funcional significativo.  Los autores del DSM 5 dan un paso adelante y señalan que lo más importante no es que los síntomas no tengan una explicación médica clara (aunque esto es obviamente clave, pues de lo contrario muchos pacientes entrarían en esta categoría) sino la reacción de la persona al síntoma, la manera como lo interpreta y los pensamientos que lo acompañan. El énfasis no está en que no haya una explicación médica clara, pues esto con frecuencia lleva a que la persona afectada se sienta maltratada, por la posible implicación de una acusación de que se está inventando los síntomas y/o de que su sufrimiento es imaginario o falso.  Tal pareciera ser el caso de de la comunidad de Carmen de Bolívar: si bien puede argumentarse que no cargan con un pasado de terminología psiquiátricas, el solo hecho de calificar los síntomas como de origen psíquico ha sido suficiente para desencadenar su rechazo. 

     Lo primero que hay que aclarar es que los síntomas de las jóvenes no son inventados ni imaginarios, como bien ha insistido el Ministerio de Salud.  En la etiología de estos casos influyen  factores biológicos individuales, por ejemplo, una mayor sensibilidad al dolor o a los estímulos corporales,  junto a factores del desarrollo como experiencias traumáticas, abandono, y violencia.  Los patrones de aprendizaje, tales como reforzamiento de diferentes maneras de buscar ayuda (cómo se expresa un problema o las emociones y qué lugar ocupa lo somático).  El contexto social y cultural resulta entonces esencial para entender estos cuadros clínicos.   Otro dato pertinente es que estos pacientes se encuentran casi siempre en servicios médicos y no en los consultorios de psiquiatría. Esto es importante: las personas afectadas no identifican sus síntomas como de origen psicológico y lógicamente no buscan ayuda en servicios de salud mental, al menos no inicialmente.  Con frecuencia se oponen a la remisión a psicólogos o psiquiatras, lo cual es entendible siguiendo esta lógica.

     Supongamos que, como argumentan quienes promueven esta nueva nomenclatura diagnóstica, con esta denominación se esté superando el dualismo mente cuerpo.  Aunque esto fuera así, ¿cuánto tiempo tardaría para que su efecto se hiciera notar a nivel general, en la población,  en los pacientes y aún en los mismos médicos?  El peso de la costumbre en el lenguaje es enorme, y no será cuestión de publicar un manual con nuevas denominaciones.

     Lo segundo es que las explicaciones y términos usuales no dan cuenta de la dimensión social del fenómeno.  Dos factores deben tomarse en cuenta: la marginalización y poco acceso a servicios, y el hecho de que sea una vacuna la detonante del cuadro clínico.  Vale la pena recordar que para el psicoanálisis, los síntomas son una forma del lenguaje. Más allá de los sesgos propios de la teoría psicoanalítica, que ha compartido muchos de los términos cuestionados (en especial el de histeria), este hecho es el que merece ser rescatado.  La jóvenes afectadas están comunicando algo a través de los síntomas.

     Lo  tercero, es que todos tenemos alguna teoría de la interacción mente/cuerpo, oscilando entre el temor frente a sus poderes e influencias y la ilusión de que teniendo la clave correcta, con el poder de la mente podremos controlar el cuerpo, y evitar las enfermedades o curarnos de las aflicciones.  Pero cualquier teoría personal de la relación mente cuerpo resulta ser heredera de un larga tradición que muchas veces no es formulada de manera explícita, y en la cual tanto ideas religiosas y científicas han jugado un papel importante.   El lenguaje psicológico o técnico que se emplea para dar nombre a los cuadros clínicos pueden formar parte de una tradición y un lenguaje que le es ajeno a muchas comunidades.

    

    En conclusión: el estudio de caso de Carmen de Bolívar da para reflexiones instructivas para una abordaje de la comunicación en salud mental pública.  Aclaro que bajo la denominación “caso” se incluyen no solo a las jóvenes afectadas por los síntomas, sino también a sus familias, a la comunidad, los servicios y profesionales de salud, las autoridades sanitarias y los medios de comunicación.

Nota: En cuanto al lenguaje usado por el ministerio, por lo pronto cabe destacar el equívoco del empleo del término “bizarros”, con los cuales se calificó los síntomas de las jóvenes de Carmen de Bolívar.  En esto, el ministerio repite un error que muestra lo difícil de cambiar las costumbres.  Estoy seguro que el ministro tomó la expresión de algún profesional de la salud.  Durante mucho tiempo, en seminarios y discusiones de casos, aclaraba que bizarro en español quiere decir valiente, espléndido, mientras que en inglés bizarre significa extraño, inusual. Esta acepción es el equívoco que se ha convertido de uso común entre muchos psiquiatras colombianos, y se emplea sobre todo para describir síntomas en algunos casos de psicosis o de trastornos de la personalidad.  Deformación del lenguaje, que en este caso no es una elección afortunada, pues no se trata de que las jóvenes sean “extrañas o raras”.