En esta entrada intentaremos hacer una breve revisión de las razones que condujeron a la Declaración de Alma Ata así como de la implementación de las políticas de salud luego de la Declaración. También intentaremos identificar algunas cosas que puedan aprenderse de esta experiencia.
En primer lugar, es importante recordar que la Declaración de Alma Ata fue promulgada y adoptada por los países miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en un tiempo particular de la historia conocido como la Guerra Fría (Septiembre de 1978), caracterizado por una lucha ideológica, política, económica y militar entre los Estados Unidos y la Union de Repúblicas Soviéticas Socialistas, las dos superpotencias dominantes en la segunda mitad del siglo XX.
La situación de salud y desarrollo mundial de acuerdo a la OMS era dramática: 80% de la población de los países en desarrollo era analfabeta, mil millones de personas viviendo en pobreza absoluta, altísimas tasas de mortalidad materna e infantil, alta prevalencia de enfermedades infecciosas y mortalidad y morbilidad asociada, altos niveles de desnutrición en la población infantil, por nombrar solo algunos ejemplos.
La Atencion Primaria en Salud (APS), definida en la Declaración incluía, entre otros, dar prioridad a acciones de prevención, dirigir las acciones a las poblaciones con mayor necesidad (rurales), combinar medicina tradicional y moderna e implementar campañas masivas de salud. El contexto epidemiológico predominante era el de enfermedades transmisibles y tomaba como ejemplo los resultados de las políticas sanitarias de la República Popular China.
Entre las razones para este enfoque se señalaba el costo creciente de la atención en salud con bajos resultados, la carencia de acceso a servicios necesitados por amplios sectores de la población, así como baja o mala utilización y distribución de los recursos existentes.
Principios de la APS
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Fuente: Introduction to Health, B. Abel
Smith
En el capítulo 5 del Informe Mundial de Salud de 1998 , la OMS señaló algunos factores por los cuales la implementación de la APS no arrojaba los resultados buscados: insuficiente compromiso político, incapacidad para lograr la equidad en todos los componentes de la APS, bajo status de la mujer, lento desarrollo económico, dificultades en el logro de la acción intersectorial, débil apoyo y desarrollo no armónico del recurso humano, inadecuado desarrollo de las actividades de promoción de la salud, debilidad en los sistemas de información de los países, inadecuado uso y distribución de los recursos tecnológicos avanzados así como la persistencia de factores medio ambientales y de seguridad alimentaria en la mayoría de los países.
La OMS también ha señalado en múltiples foros que la variada y a veces antagónica conceptualización de la APS que reúne términos como atención de salud basada en la comunidad, primer nivel de contacto con interpretaciones tales como: estrategia dirigida a países en desarrollo, paquete básico de servicios de salud, tecnologías en salud de baja complejidad, recurso humano de nivel básico resulta en una implementación desigual en distintos países lo que a su vez plantea dificultades en el proceso de evaluación. Igualmente la aplicación de sus Principios no ha sido uniforme.
Por otra parte, el mundo ha atravesado grandes cambios demográficos. epidemiológicos, sociales, políticos y económicos desde la Declaración, los cuales se han reflejado en propuestas concordantes con estos cambios, reflejados también en documentos de política como El Informe sobre el Desarrollo Mundial publicado por el Banco Mundial en 1993 que ha sido objeto también de intenso debate ideológico y técnico. Los países adoptaron grandes reformas desde el Consenso de Washington, que tuvieron su impacto en la forma de gobierno, transitando hacia una mayor descentralización, nuevos enfoques sobre el rol del estado en la salud, la introducción de mecanismos de regulación de mercado para intervenir sobre el creciente rol del sector privado en la prestación de servicios de salud así como el surgimiento de sistemas gerenciados de salud basados en el aseguramiento para su financiación, entre otros.
La OMS (Informe sobre la Salud en el mundo 2000) ha intentado evaluar algunos objetivos nacionales como la equidad en salud y en el financiamiento de la salud. También el grado en que los sistemas de salud respondían a las necesidades de sus usuarios. Esta evaluación tuvo un desarrollo conceptual y metodológico que algunos consideraron de gran valor mientras que otros lo cuestionaron como un ejercicio tecnocrático, no exento de sesgo ideológico.
Es claro que la formulación e implementación de políticas es un ejercicio que requiere de consensos amplios así como de una buena base de evidencia, que a la fecha es parcial. Las estrategias de implementación, así como los instrumentos y metodologías de evaluación requieren adaptación a distintos contextos.
Por último, debemos reconocer que la investigación tiene todavía una baja prioridad entre muchos de quienes toman las decisiones de política en salud en el mundo, la región de las Américas y en Colombia.
Por último, debemos reconocer que la investigación tiene todavía una baja prioridad entre muchos de quienes toman las decisiones de política en salud en el mundo, la región de las Américas y en Colombia.
En próxima entrega enfocaremos nuestras reflexiones en lo que la APS ha sido y pretende ser en Colombia.
Rafael Pardo Abello MD MSc.
