El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos
de los Estados Unidos (United States Preventive Services Task Force (USPSTF) acaba
de actualizar la guía y recomendación sobre el tamizaje de la depresión para
adultos (1). Dada la alta carga de enfermedad derivada de la depresión, dicha
recomendación puede tener efectos importantes en términos de salud pública. A
partir de una revisión sistemática de la evidencia disponible, el grupo de
trabajo recomienda el tamizaje de la depresión en la práctica clínica para
adultos y para mujeres en embarazo y en el postparto, con un grado B, lo cual
significa que hay certeza moderada de un beneficio importante.
La recomendación para el tamizaje
sistemático de la depresión parte de dos hechos fundamentales:
1. Hay instrumentos (cuestionarios) para
el tamizaje para la depresión que son cortos, sencillos de aplicar, y con buena
capacidad para detectar los casos. Adicionalmente, no se han encontrado efectos
negativos como consecuencia del tamizaje para la depresión.
2. Una vez detectada la depresión, hay
tratamientos efectivos disponibles (básicamente
psicoterapia y/o antidepresivos) cuyos beneficios son mayores que los posibles
eventos adversos.
Es necesario aclarar que el cuestionario
por sí solo no hace el diagnóstico de depresión. Si la persona resulta “positiva” según el
cuestionario, se debe realizar una entrevista clínica para confirmar el
diagnóstico y evitar así los “falsos positivos” y la sobreutilización de
tratamientos sin justificación. El cuestionario PHQ-9 (Patient Health
Questionnaire) es un ejemplo de un instrumento sencillo para tamizaje de la
depresión que ya ha sido validado en Latino América(2).
Esta recomendación, sin embargo, no puede
hacerse en el vacío, sin considerar los recursos disponibles en los servicios
de salud de la población. El sistema de
salud debe ofrecer un acceso efectivo a las psicoterapias y al tratamiento farmacológico
siguiendo el principio de decisión compartida.
Para ello, es necesario contar con equipos de atención primaria con
capacidad para brindar estos tratamientos a sus usuarios teniendo en cuenta las
preferencias de los mismos. Existen
varios modelos de atención eficaces denominados “cuidado incrementado”, que
proveen un apoyo adicional a los pacientes mediante educación, seguimiento
activo y coordinación de otros aspectos del cuidado médico, entre otros. En cambio, la sola detección de la depresión,
e incluso el inicio de un tratamiento sin estos elementos de cuidado en equipo,
no han mostrado ser útiles a gran escala (3).
¿Existe en Colombia un sistema de salud
con los recursos adecuados para lograr este propósito? Ello implica contar con
enfermeras, psicólogas, trabajadoras sociales y médicos generales que estén
capacitados en tratar la depresión.
Dichos equipos, además, deben ser capaces de ofrecer un seguimiento
activo a los pacientes a su cargo y poder consultar con un psiquiatra para el
manejo de aquéllas personas que no tengan una buena respuesta al tratamiento, o
cuyo complejidad requiera manejo con apoyo especializado desde el inicio.
Estudios hechos en Colombia muestran que la capacidad de los médico para
detectar la depresión no es óptima aunque sí puede mejorarse luego de un
programa educativo (4). Aún así, es menos complicado formular un antidepresivo que
brindar una psicoterapia, por lo cual el tamizaje extenso, en ausencia acceso
real a psicoterapias, resultaría en un incremento tal vez injustificado en el
número de personas con antidepresivos.
Si bien las personas en general prefieren una psicoterapia a un fármaco,
la elección del tratamiento puede estar limitado por la falta de psicoterapias
en muchos lugares.
De otra parte, los datos sobre acceso en
la reciente encuesta nacional de salud mental (2015) tampoco son alentadores y
los autores del estudio señalan la existencia de una brecha amplia entre
cobertura y acceso real a la atención. La
necesidad de largos desplazamientos para llegar a los sitios de atención fue un
hallazgo reiterado en dicha encuesta.
La alta rotación de auxiliares de
enfermería, enfermeros, psicólogos y aún de médicos en sitios de atención
primaria son también un obstáculo para
lograr formar un equipo de atención básica en salud mental. Las mismas consideraciones planteadas sobre
las barreras existentes en el modelo de atención colombiano, se pueden aplicar
grosso modo al manejo de otras enfermedades crónicas. Tal vez la diferencia es que la educación del
personal de salud hace más hincapié en el manejo de las enfermedades médicas,
cuya detección y tratamiento puede ser mejor comparado con los trastornos
mentales.
Para lograr la detección y tratamiento de
la depresión a nivel poblacional es necesario implementar un modelo de atención
que logre superar las barreras mencionadas, construyendo un talento humano y
fortaleciendo los servicios de atención primaria. Modelos de atención como el cuidado
colaborativo, con apoyo en tecnologías como la telemedicina y los móviles, permiten
que los especialistas jueguen un papel más activo y así lograr por fin que la
atención en salud mental no se limite a las grandes ciudades y a la práctica
privada.
Mientras tanto, se puede implementar un
modelo estratificado, que supone el tamizaje para la depresión en poblaciones
de mayor riesgo, tal como lo recomienda la Guía de práctica clínica colombiana
para la detección temprana, diagnóstico y atención integral de la depresión(5). Ejemplo de ello son
personas con antecedentes personales o familiares de depresión, enfermedades
crónicas, síntomas somáticos múltiples, antecedentes de trauma o con problemas
psicosociales. Este es apenas un primer
paso si se quiere avanzar un poco en incrementar la detección de depresión en
la población que acude a los servicios de salud.
Más complejo es el tema del tamizaje de
la depresión durante el embarazo y el post parto. La importancia de considerar el efecto de la
depresión durante el embarazo es innegable; no solo se trata de un momento de
mayor vulnerabilidad para la depresión, sino también que el efecto nocivo de la
depresión durante el embarazo y el postparto afecta no solo a la madre sino
también al recién nacido. Aún hay
controversia sobre la seguridad de los antidepresivos durante el embarazo y el
post parto, y la mayoría de la veces la decisión de tomar o no antidepresivos
se debe hacer caso por caso. Es posible
argumentar que dada la complejidad de la depresión durante la gestación y la
lactancia, se debe contar con la participación de especialistas desde el
inicio.
Referencias
1. Siu AL,
Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Baumann LC, Davidson KW, Ebell M, et al.
Screening for Depression in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement. JAMA . 2016 Jan 26 , 315(4):380–7.
2. Baader M T, Molina F JL,
Venezian B S, Rojas C C, Farías S R, Fierro-Freixenet C, et al. Validación y
utilidad de la encuesta PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) en el diagnóstico
de depresión en pacientes usuarios de atención primaria en Chile. Rev Chil
Neuropsiquiatr. Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía; 2012 Mar;50(1):10–22.
3. Deneke DE, Schultz H,
Fluent TE. Screening for depression in the primary care population. Prim Care.
2014;41(2):399–420.
4. Gómez-Restrepo C, Bohórquez
Peñaranda A, Benavides MO, Gil Laverde JF, Tamayo N, Rey Sánchez D. Health
Professional’s Accuracy in Depression Diagnosis after an Educational
Intervention in primary level. Colombian Results of the International Depression
Project. Rev Colomb Psiquiatr; 36(3):439–50.
5. Ministerio de la Protección
Social - Colciencias. Guía de práctica clínica. Detección temprana y
diagnóstico del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos.
Atención integral de los adultos con diagnóstico de episodio depresivo o
trastorno depresivo recurrente. Bogotá; 2013.
