El concepto de recuperación en los
trastornos mentales mentales severos (esquizofrenia y algunos casos de
trastorno bipolar y de depresión) es relativamente reciente. Su origen está en los pacientes mismos, quienes
recogieron algunos principios de la cultura de los consumidores o de los
clientes y en cierto sentido se opusieron a los pronósticos tradicionales
comunes entre psiquiatras. También confluyen en él algunas de las ideas de la
anti psiquiatría de la década de los sesentas.
En palabras de Patricia Deegan(1), una de las representantes más notorias de este movimiento, lo
que se trata de evitar es “la condena al fracaso”. Deegan cuenta de una paciente que luego de haber sido
hospitalizada por episodios psicóticos severos, pasó largo tiempo en su
habitación fumando de manera compulsiva, viendo televisión, y con muy escasa
vida social. Para los profesionales
tratantes, era una “buena paciente” y aún un buen caso: tenía adherencia
al tratamiento y se evitaban los reingresos a hospitales. El mensaje era que tenía un buen desenlace y que mejor olvidara sus planes de finalizar una carrera y
tener una vida profesional satisfactoria.
Con el tiempo, la paciente probó que el pronóstico de condena al fracaso estaba
errado.
La tradición psiquiátrica, al menos desde
Kraepelin, definía y clasificaba los casos de esquizofrenia por el deterioro
que consideraba inevitable[1]. Dicho deterioro se refiere a una pérdida
progresiva de capacidades, incluyendo la motivación, las relaciones interpersonales
y la posibilidad de una rango amplio de emociones. Esto llevaría a un horizonte de escaso o nulo
logros académicos o profesionales y está implícita en el nombre “demencia
precoz” que Kraepelin le dio a la esquizofrenia.
Sin embargo, numerosos estudios han
mostrado que un porcentaje importante de pacientes con diagnóstico de trastorno
mental severo no sigue un curso inevitable de deterioro progresivo, sino que
logran una evolución estable con un buen nivel de funcionamiento.
El concepto de recuperación, sin embargo,
se ha empleado de diferentes maneras(2). En ocasiones se entiende
como un desenlace que significa la ausencia o reducción de síntomas y la
capacidad para trabajar, estudiar y llevar un papel activo en la comunidad. En un
segundo sentido implica una visión más subjetiva: la posibilidad de llevar una
vida con sentido pleno para la persona alcanzando las metas que se propone. Una manera sencilla de definir recuperación es
ser capaz de llevar la vida diaria de manera plena y auto dirigida. Un tercer
sentido hace hincapié en lo valores que deben guiar el sistema de atención y
las políticas de salud mental.
Diez componentes fundamentales del modelo
de recuperación*
- Auto dirección
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- Individualizado
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- Centrado en la persona
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- Empoderamiento
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- Holístico
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- No lineal
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- Basado en fortalezas
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- Apoyo por pares
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- Respeto
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- Responsabilidad
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- Esperanza
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* 2004, Agencia de servicios de salud
mental y abuso de sustancias de los Estados Unidos (SAMHSA), tomado de Braslow (2).
Hablar de recuperación no implica hablar de
curación, sino de una forma de sobrellevar las dificultades propias de los
problemas producidos por el trastorno mental.
También hay posiciones más extremas en el
campo de quienes abogan por la recuperación, como colocar todo el peso y la responsabilidad tanto de la enfermedad como
de la recuperación solo en el aspecto social.
Sin llegar a dogmatismos, el modelo de recuperación implica preguntar
cómo de puede diseñar e implementar un sistema de salud que contenga los
elementos propicios para la recuperación.
Se entiende entonces que la recuperación
implica la esperanza. Ahora bien, cabe
preguntarse si no hay falsas esperanzas, o si hay algún límite en las
esperanzas que se le pueden ofrecer o reforzar a alguien con un trastorno
mental severo. Esta es la pregunta que se hace Corrigan(3), un investigador conocido sobre todo por sus trabajos sobre el
estigma.
La esperanza de un comienzo nuevo, y de
una manera radicalmente diferente de entender y de brindar la atención en salud
mental debe ser balanceada, realista, y no llevar a falsas esperanzar. Para empezar, como argumenta Braslow (2), la nueva visión de la recuperación en ocasiones pinta el pasado
como una época en que no se buscaba la recuperación de los pacientes, cosa que
no siempre fue cierta. Incluso el modelo institucional incluía algunas prácticas
o visiones que buscaban fomentar la autonomía de los pacientes. Y desde otra orilla, el psicoanálisis buscó
un forma de tratamiento en el cual la mejoría o curación solo era posible
empleando las capacidad personales.
La esperanza es un elemento central en
toda empresa terapéutica, un factor de motivación que permite a las personas
perseverar a pesar de lo que parecen ser obstáculos infranqueables. Un delicado balance logra mantener la
esperanza en poder mejorar algo de la realidad actual sin ofreces falsas
promesas. La esperanza tiene beneficios clínicos, promueve la participación del
paciente en el tratamiento y en otras actividades, fomenta un sentimiento de
bienestar, contrarresta el pesimismo depresivo y mejora la calidad de vida (3).
Pero también existen esperanzas irrealistas
y contraproducentes: por ejemplo, insistiendo en opciones de curación que no
son eficaces, creando falsas expectativas, negando los límites de los que una
persona puede alcanzar. Las falsas
promesas que se alimentan de la esperanza y de la negación han sido fuente de
abusos y engaños.
En resumen: El concepto de recuperación
lleva a replantear los objetivos del tratamiento y el funcionamiento de los
sistemas de atención en salud mental. Su
dimensión subjetiva es a la vez una ventaja y un riesgo, ya que lleva a una
participación más activa y optimista de los pacientes y sus familias, pero
puede ser difícil a la hora de una evaluación rigurosa.
Referencias
1. Deegan PE.
Recovery: The lived experience of rehabilitation. Psychosoc Rehabiltation J.
1988;9(4):11–9.
2. Braslow JT. The manufacture of recovery.
Annu Rev Clin Psychol. 2013;9(December):781–809.
3. Corrigan PW. Can there be false hope in
recovery? Br J Psychiatry. 2014 Dec 1;205(6):423–4.
4. Hopper K. Rethinking social recovery in
schizophrenia: what a capabilities approach might offer. Soc Sci Med. 2007
Sep;65(5):868–79.
Ver
también el documento de NAMI “Road to Recovery: Employment and Mental Illness,2004".
[1] La tradición psiquiátrica entronizó esta versión pesimista,
cuando en realidad Kraepelin anotó que había “mejoría real” en el 26% de los
casos, la mitad de los cuales lograban una recuperación completa. Bleuler, por su parte, también habló de
recuperación pero implicando que los pacientes ajustaban (disminuían) sus
expectativas como una forma de adaptación.
Manfred, hijo de Bleuler, fue quien en realidad aobogó por un modelo más
elaborado de recuperación. El Estudio
piloto internacional sobre esquizofrenia de la OMS en los setentas confirmó la
realidad de un porcentaje importante con buenos desenlaces (Hopper, op.cit.).
