Sobre el desarrollo temprano y la salud mental

Esta explicación es clara, elocuente y bien diseñada.

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Retos para una política de salud mental en Colombia: cómo definir quiénes requieren atención.

No es simple ignorancia por parte de quienes son responsables de guiar las políticas de salud lo que explica por qué la salud mental no es prioridad en política pública.  Los diferentes actores ya conocen bien los datos sobre la enorme carga de enfermedad derivada de los trastornos mentales.  Para entender este rezago en políticas de salud mental, resulta más provechoso preguntarse cuáles son las razones para que no exista tal prioridad y tratar de entender el problema bajo un modelo de sistemas complejos, del cual se pueden destacar algunos factores, incluyendo todo el espectro de actores y de ideas, desde el individuo, la familia, hasta la comunidad y los expertos.

Definición de los trastornos mentales, o de la clasificación y sus descontentos.

Uno de los temas, o casi diríamos gritos de batalla, de quienes abogamos por una prioridad para la salud mental han sido los resultados de los estudios de carga global de enfermedad, que muestran su alto impacto además de una brecha entre la proporción de personas con diagnóstico de un trastorno mental y la proporción de ellos que reciben un tratamiento adecuado.  Si bien esta brecha es mayor en países de bajos y medianos ingresos, aún en países que cuentan con un cubrimiento universal persiste una brecha terapéutica importante.

Sin embargo, las cifras son presentadas fuera de contexto, como cuando se dice que una de cada cuatro personas sufre de un trastorno mental, y de ellas solo una de 20 recibe tratamiento alguno.  Los escépticos dirán que no parece ser realidad que una de cada cuatro personas sufra de trastorno mental, y más aún, de ser así, cómo se va a ofrecer un tratamiento que suele ser altamente especializado a una cuarta parte de la población.  Los críticos tiene en parte razón: en ese 25% se incluyen casos tan disímiles como personas que padecen de fobias simples hasta personas que sufren de esquizofrenia.  Ambos diagnósticos son muy diferentes desde una perspectiva de salud pública.

Los resultados de una encuesta no son necesariamente iguales a la presencia de un diagnóstico clínico o la necesidad de tratamiento. En primer lugar, la incidencia, es decir la proporción de personas con un diagnóstico en una población dada, se determina mediante escalas que miden la presencia de ciertos síntomas y se considera que cumplen con los criterios de un diagnóstico si hay un número suficiente de ellos.  Hay un criterio arbitrario al trazar la línea que divide el número de síntomas necesarios para cumplir o no con los criterios para un diagnóstico.  En las encuestas, estos criterios no se pueden complementar con una evaluación clínica individual. 

En segundo lugar, los criterios diagnósticos medidos mediante una escala en una encuesta de salud no significan que la persona que cumpla con ellos necesite tratamiento, y mucho menos que lo esté buscando.  Cumplir con la presencia de síntomas no significa automáticamente necesidad de tratamiento.  Para subsanar este problema se ha propuesto complementar los criterios diagnósticos con escalas que midan la discapacidad o el sufrimiento del individuo.

En tercer lugar, aún con problemas o síntomas suficientes, la persona puede no querer obtener ayuda, o no la busca en los servicios de salud mental.  Este problema se estudia bajo el modelo de acceso a los servicios de salud, que va desde la identificación del problema (en lo cual se incluyen factores sociales y culturales) hasta el momento en que se consulta a un profesional.

Por último, en la salud mental hay una situación que no es tan marcada en otros problemas de salud: la consecuencia para la persona de ser considerada paciente mental, lo cual toca temas de identidad.  El estigma es mayor en el caso de salud mental que en otros temas médicos, y se constituye con frecuencia en otra barrera de acceso.  En este sentido, el diagnóstico en ocasiones no ayuda a la persona, sino que por el contrario puede constituirse en una barrera para obtener la ayuda necesaria.

Por otro lado, el escéptico debe contemplar la posibilidad de una conclusión diferente: los estudios, en lugar de inflar el número de personas con trastorno mental, los subestiman.  Ello por tres razones, cuando menos. Primero, hay personas que tienen cierto número de síntomas que no son los suficientes para un diagnóstico, pero que implican sufrimiento y  podrían beneficiarse de una ayuda.  En ese sentido, utilizar un umbral para definir la presencia de un trastorno mental ayuda a que solo se incluyan las personas que potencialmente tienen mayor necesidad de tratamiento.  Segundo, muchas personas “niegan” u “olvidan” episodios del pasado en los cuales padecieron síntomas que requerían tratamiento (Takayanagi et al., 2014).  Y tercero, desde el lado de la medición de qué constituye un tratamiento, también se puede subestimar la magnitud de la brecha, ya que haber consultado al menos una vez se considera acceso al tratamiento.  Como cualquier clínico sabe, una sola consulta no es tratamiento para la mayoría de los trastornos mentales significativos.

En conclusión, al examinar los datos sobre la proporción de personas con trastorno mental en la población hay que diferenciar primero entre cumplir con unos criterios en la escalas de las encuesta, la necesidad de tratamiento y el acceso a un tratamiento efectivo.  Las políticas de salud mental deben priorizar, en cuanto al tratamiento, a las personas que padecen síntomas de mayor severidad sin olvidar a quienes desean obtener ayuda por síntomas considerados menos severos, pero que implican malestar y sufrimiento emocional.

Alternativas:

La primera alternativa es buscar nuevos modelos de clasificación de los trastornos mentales, como el actual RDoC  (http://www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/index.shtml ) (Research Domain Criteria o Criterios de Dominios de Investigación) que lidera el Instituto Nacional de Salud en Los Estados Unidos.  Esta alternativa no satisface a quienes cuestionan cualquier intento por desarrollar un sistema diagnóstico.

Una segunda posibilidad es emplear un modelo que no sea de arriba abajo, es decir, que parte de diagnósticos tipo esquizofrenia, trastorno bipolar o depresivo y lleva a identificar las personas que cumplan los criterios diagnósticos para ofrecerles un servicio.  En su lugar, un modelo que sea de abajo hacia arriba, es decir, que parta de los problemas tal y como son identificados por la persona que los padece y busque luego encontrar un cuidado en su comunidad que logre darle ayuda.  Por ejemplo, para el caso de la psicosis sería el hecho de no lograr tener relaciones interpersonales adecuadas, o el de oír voces.  En el caso de la depresión puede ser la falta de motivación o la insatisfacción general.  Esta opción desconoce que de hecho las personas consultan por problemas o por síntomas, y que es necesario tener un modelo para entender o conceptualizarlos.  Eliminar los diagnósticos no borra de manera automática la necesidad de tratamientos y de ayudas.

Referencia     

Takayanagi, Y., Spira, A. P., Roth, K. B., Gallo, J. J., Eaton, W. W., & Mojtabai, R. (2014). Accuracy of reports of lifetime mental and physical disorders: results from the Baltimore Epidemiological Catchment Area study. JAMA Psychiatry, 71(3), 273–80. doi:10.1001/jamapsychiatry.2013.3579

Para una crítica de la Salud Mental Global, ver: Bemme, B. D., & D’Souza, N. (2012). Global Mental Health and its Discontents. Science, Medicine and Anthropology. Retrieved from http://somatosphere.net/2012/07/global-mental-health-and-its-discontents.html

Estratos Sociales y Salud Pública

Es sabido que uno de los determinantes sociales de la salud es la vivienda. Y esto se refiere no solo al tipo y calidad de la habitación, sino al vecindario. De acuerdo a sus características esta afecta nuestra exposición a factores biológicos – insectos, roedores, microbios, etc.- físicos – calor, frío, fuego, humedad, derrumbes, inundaciones, etc. – socioculturales – escuelas, entretenimiento, deporte, seguridad, transporte, servicios de salud, etc. En este sentido, la vivienda adecuada – incluyendo el saneamiento básico y acceso a agua potable-  se considera una de las medidas más eficaces para reducir la inequidad en salud.

Recientemente se ha venido discutiendo la propuesta de la Alcaldía Mayor de Bogotá de destinar el uso de lotes públicos ubicados en sectores de estratos altos a la construcción de 372 soluciones de vivienda para víctimas del conflicto con el objetivo de reducir la segregación social de la ciudad.

La polémica se ha enfocado alrededor de temas que abarcan desde la racionalidad económica de la medida, la eficacia de la integración social que se pretende entre comunidades tan distantes, los efectos sobre la seguridad de los barrios donde se aplicará la medida, y las dificultades del acceso por parte de los recién llegados a bienes y servicios, entre otros.

Rocas de Granito ha querido revisar desde el punto de vista de la salud pública los beneficios y problemas de medidas similares, destinadas a propiciar la integración social de familias de diversos ingresos al compartir unidades residenciales o vecindarios.

En primer lugar nos preguntamos, ¿cuáles factores relacionados con nuestro estilo de vida pueden influir en la frecuencia con que enfermamos y morimos?

Uno de los países donde mejor se han estudiado estas influencias es en el Reino Unido donde se tienen categorías sociales relacionados con el tipo de empleo (un indicador indirecto del ingreso y la educación y que se registra sistemáticamente en los certificados de defunción desde 1911). El informe Whitehead realizado en 1992 mostró diferencias en la frecuencia de enfermedades crónicas de 40 y 50% que afectaban a los hombres de mediana edad de grupos sociales más desfavorecidos con respecto a las clases más altas. Igualmente, la mortalidad infantil era el doble en los hijos de los trabajadores no calificados en comparación con los trabajadores profesionales en 1990. Estas diferencias se encuentran en otros grupos de edad y para la mayoría de las causas de mortalidad, incluyendo las llamadas "enfermedades de la prosperidad" como la enfermedad coronaria y la cerebrovascular. Incluso se encontraron diferencias en la mortalidad por tipo de vivienda – propia, en arriendo o municipal-, acceso a automóvil y nivel de educación.   

Además de diferencias en la mortalidad, se han encontrado también diferencias entre trabajadores no calificados y profesionales en la frecuencia de enfermedad aguda y crónica incapacitante, así como en otras dimensiones de la salud como percepción de estado de salud, acondicionamiento físico y bienestar.

Estas diferencias de mortalidad y morbilidad  también se han encontrado entre grupos sociales en otros países Europeos al igual que en Los Estados Unidos de Norteamérica.

Se puede concluir que el efecto del estrato (condición socioeconómica) sobre la mortalidad y morbilidad es evidente. Hay que aclarar que la condición socioeconómica por sí sola no es responsable por completo de la magnitud de riesgo; el grado de inequidad y de desigualdad existente en el grupo social es también determinante.
Sobre los factores determinantes, existen algunos relacionados con el comportamiento (como el tabaquismo y el alcoholismo que es más frecuente en los estratos bajos) pero que no explican del todo las diferencias. Otros factores materiales parecen tener una influencia mayor, como empleo y distribución del ingreso, pero no es claro aún el mecanismo por el que actúan (exposición y respuesta al estrés es una explicación probable), y una mayor investigación con datos adicionales es necesaria para avanzar en este tema.

De modo que el tema del hábitat aisladamente, e independiente de ciertas exposiciones a patógenos y factores ambientales, podría ser importante en la medida que pudiera significar mejores oportunidades de educación y empleo, acceso a servicios públicos y de salud. Parecería que el sólo hecho de cambiar de barrio, sin tener mejor empleo, ingreso y educación no bastaría para reducir las desigualdades en salud. Es interesante considerar los factores psicosociales, pues el estrés y la respuesta a este, no sólo serían generados por el nivel de ingreso sino que también parecería estar relacionado con la posición en la jerarquía social.

Seguiremos explorando este tema por considerarlo de gran interés y potencial en las estrategias de reducción de la desigualdad que se requieren para tener impacto en la salud pública.