Estratos Sociales y Salud Pública

Es sabido que uno de los determinantes sociales de la salud es la vivienda. Y esto se refiere no solo al tipo y calidad de la habitación, sino al vecindario. De acuerdo a sus características esta afecta nuestra exposición a factores biológicos – insectos, roedores, microbios, etc.- físicos – calor, frío, fuego, humedad, derrumbes, inundaciones, etc. – socioculturales – escuelas, entretenimiento, deporte, seguridad, transporte, servicios de salud, etc. En este sentido, la vivienda adecuada – incluyendo el saneamiento básico y acceso a agua potable-  se considera una de las medidas más eficaces para reducir la inequidad en salud.

Recientemente se ha venido discutiendo la propuesta de la Alcaldía Mayor de Bogotá de destinar el uso de lotes públicos ubicados en sectores de estratos altos a la construcción de 372 soluciones de vivienda para víctimas del conflicto con el objetivo de reducir la segregación social de la ciudad.

La polémica se ha enfocado alrededor de temas que abarcan desde la racionalidad económica de la medida, la eficacia de la integración social que se pretende entre comunidades tan distantes, los efectos sobre la seguridad de los barrios donde se aplicará la medida, y las dificultades del acceso por parte de los recién llegados a bienes y servicios, entre otros.

Rocas de Granito ha querido revisar desde el punto de vista de la salud pública los beneficios y problemas de medidas similares, destinadas a propiciar la integración social de familias de diversos ingresos al compartir unidades residenciales o vecindarios.

En primer lugar nos preguntamos, ¿cuáles factores relacionados con nuestro estilo de vida pueden influir en la frecuencia con que enfermamos y morimos?

Uno de los países donde mejor se han estudiado estas influencias es en el Reino Unido donde se tienen categorías sociales relacionados con el tipo de empleo (un indicador indirecto del ingreso y la educación y que se registra sistemáticamente en los certificados de defunción desde 1911). El informe Whitehead realizado en 1992 mostró diferencias en la frecuencia de enfermedades crónicas de 40 y 50% que afectaban a los hombres de mediana edad de grupos sociales más desfavorecidos con respecto a las clases más altas. Igualmente, la mortalidad infantil era el doble en los hijos de los trabajadores no calificados en comparación con los trabajadores profesionales en 1990. Estas diferencias se encuentran en otros grupos de edad y para la mayoría de las causas de mortalidad, incluyendo las llamadas "enfermedades de la prosperidad" como la enfermedad coronaria y la cerebrovascular. Incluso se encontraron diferencias en la mortalidad por tipo de vivienda – propia, en arriendo o municipal-, acceso a automóvil y nivel de educación.   

Además de diferencias en la mortalidad, se han encontrado también diferencias entre trabajadores no calificados y profesionales en la frecuencia de enfermedad aguda y crónica incapacitante, así como en otras dimensiones de la salud como percepción de estado de salud, acondicionamiento físico y bienestar.

Estas diferencias de mortalidad y morbilidad  también se han encontrado entre grupos sociales en otros países Europeos al igual que en Los Estados Unidos de Norteamérica.

Se puede concluir que el efecto del estrato (condición socioeconómica) sobre la mortalidad y morbilidad es evidente. Hay que aclarar que la condición socioeconómica por sí sola no es responsable por completo de la magnitud de riesgo; el grado de inequidad y de desigualdad existente en el grupo social es también determinante.
Sobre los factores determinantes, existen algunos relacionados con el comportamiento (como el tabaquismo y el alcoholismo que es más frecuente en los estratos bajos) pero que no explican del todo las diferencias. Otros factores materiales parecen tener una influencia mayor, como empleo y distribución del ingreso, pero no es claro aún el mecanismo por el que actúan (exposición y respuesta al estrés es una explicación probable), y una mayor investigación con datos adicionales es necesaria para avanzar en este tema.

De modo que el tema del hábitat aisladamente, e independiente de ciertas exposiciones a patógenos y factores ambientales, podría ser importante en la medida que pudiera significar mejores oportunidades de educación y empleo, acceso a servicios públicos y de salud. Parecería que el sólo hecho de cambiar de barrio, sin tener mejor empleo, ingreso y educación no bastaría para reducir las desigualdades en salud. Es interesante considerar los factores psicosociales, pues el estrés y la respuesta a este, no sólo serían generados por el nivel de ingreso sino que también parecería estar relacionado con la posición en la jerarquía social.

Seguiremos explorando este tema por considerarlo de gran interés y potencial en las estrategias de reducción de la desigualdad que se requieren para tener impacto en la salud pública. 

El dolor sin metáforas: la realidad neural del rechazo social.

Dolor, dolor psíquico, dolor mental y dolor social.  ¿Se trata tan solo de una metáfora o hay algo que los relaciona de una manera mucho más estrecha?  Si es una metáfora, usamos el término sentir dolor cuando tenemos una experiencia emocional que nos ocasiona sufrimiento.  Y si la única analogía que tenemos es la experiencia física, entonces diremos dolor.  Es una expresión compartida en muchas culturas y que tiene una larga historia.  “Te acompaño en el dolor”, decimos, y la frase tiene pleno sentido.

¿Podría ser más que una analogía? ¿Cómo estudiar y mostrar los efectos físicos de un dolor social?

Para los seres humano, los lazos y vínculos sociales son parte de su naturaleza y están inscritos en su psiquismo y en su biología.  El largo período de maduración durante los primeros años de vida se da en el marco de una dependencia que en un principio es absoluta y que se va torna relativa gracias a las crecientes capacidades del individuo, sin desaparecer del todo.  Siempre dependemos de otros, hasta cierto punto, y ello es sano.

El lado anverso de los vínculos sociales es el efecto potencialmente negativo de la ruptura de los lazos afectivos.  Para muchas personas, las rupturas de los vínculos, por una relación que se termina, por un rechazo, o por el duelo, se encuentran entre las experiencias más difíciles de la vida y con frecuencia son un evento desencadenador de trastornos mentales y/o de períodos de adaptación difícil. La importancia de los vínculos sociales ha sido estudiada desde hace mucho tiempo por la psicología (ej. Freud, Bowlby) pero recientemente ha encontrado la manera de ser abordada desde la perspectiva de las neurociencias.

Hablar de dolor social puede no ser tan familiar como hablar del dolor del duelo o el de las rupturas.  El dolor social se define como el malestar o los efectos negativos relacionados con daño o amenaza al sentido propio de valor o de conexión social como resultado de un rechazo social, exclusión social, pérdida social o evaluación social negativa. 

Los datos de las investigaciones señalan que los mismos circuitos que procesan el dolor físico (daño  o injuria corporal) son responsables de procesar los daños sociales (injuria o lesión social). Las primeras evidencias de una vía común entre el procesamiento del dolor físico y del dolor social surgieron de la comprobación en modelos animales del papel de opioides, que bloquan el dolor físico, en aliviar los efectos de la separación social. En varias especies, los opioides disminuyen las “llamadas de aislamiento”, vocalizaciones emitidas por infantes en respuesta a la separación maternal; en otras palabras, el llanto.

El dolor físico consiste en un componente sensorial (localización del estímulo doloroso, su característica ej. punzante, presión y su intensidad) y un componente afectivo, que torna el dolor en una experiencia desagradable, negativa y que moviliza al individuo a terminar el origen del dolor. También los circuitos neurales que procesan el componente afectivo del dolor físico y el dolor social se superponen, siendo la zona critica la corteza dorsal del cíngulo anterior.

En humanos, uno de los estudio iniciales utilizó un juego de computador (Cyberball) en el que los participantes creen que están jugando con otras personas a través del internet cuando en realidad es controlado por un computador.  El experimento consiste en que el participante al inicio es incluido en el juego para luego ser excluido o ignorado por los “otros dos participantes”.  El participante que es excluido muestra activación aumentada de la región de cíngulo.  Otros estudios hechos en situaciones de exclusión social y duelo arrojan resultados similares. 

Una primera conclusión de los estudios es que las zonas del cerebro que se activan por un dolor físico son las mismas zonas que se activan cuando alguien se siente excluido socialmente.  Además, las personas que son más sensibles al dolor físico (es decir, que tienen un umbral más bajo para el dolor), también son más sensibles al dolor social.

A su vez, las condiciones que aumentan el riesgo para sensibilización al dolor social, como son el trauma temprano y la marginalización, también pueden aumentar el riesgo de síntomas somáticos y enfermedades físicas.  De otra parte, la exclusión o rechazo social también aumenta la sensibilidad al dolor de origen corporal. Y obviamente, los vínculos sociales son protectores tanto para las experiencias emocionalmente dolorosas como para la salud en general.

En síntesis:

El dolor social es real, y tiene bases neurológicas claras.

El dolor de la exclusión o el rechazo social ocurre en el cuerpo e involucra circuitos cerebrales asociados al dolor físico.

Estos hallazgos permiten entender mejor los efectos negativos de la exclusión y discriminación que padecen las personas con trastornos mentales.

Referencia

Edge: Una conversación con Naomi Eisenberger.

Salud mental en la Ley Nacional de Salud Mental.

Con esta entrada se inicia la discusión sobre los retos y realidades que enfrenta una política de salud mental que aspira a convertirse en una prioridad para la salud pública.

La Ley 1616 o Ley de Salud Mental en Colombia fue aprobada en Enero de 2012. Es una ley progresista, moderna, basada en un enfoque de derechos, y que privilegia el concepto de promoción y prevención en salud mental.  Busca “garantizar el ejercicio pleno del Derecho a la Salud Mental” de la población colombiana y en el preámbulo prioriza a la infancia y la adolescencia.  En la introducción se destaca también la promoción y la prevención en salud mental, la atención integral y la atención integrada, la promoción de calidad de vida y la atención primaria en salud.

La Ley de Salud Mental representa un avance importante para alcanzar una política de salud mental que sea una realidad y que incluya los niveles más básicos de la atención en salud.  Como toda política ambiciosa tiene también sus dificultades, y el reto principal está en la implementación de la promoción y de la prevención en salud mental y en articular los niveles de atención primaria de una manera integral, sin olvidar a quienes padecen trastornos mentales severos. 

Ley 1616: Su Campo de acción.

La Ley 1616 define la  salud mental como “un estado dinámico que se expresa en la vida cotidiana a través del comportamiento y la interacción de manera tal que permite a los sujetos individuales y colectivos desplegar sus recursos emocionales, cognitivos y mentales para transitar por la vida cotidiana, para trabajar, para establecer relaciones significativas y para contribuir a la comunidad.”

La definición de salud mental en la Ley 1616 sigue los delineamientos de la OMS, quienes usan básicamente la misma definición.   En la constitución de la OMS la salud en general es definida como “…un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.”  Y sobre salud mental, dice la OMS: “La salud mental no es sólo la ausencia de trastornos mentales. Se define como un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad.”  Cuando se dice que no solo es la ausencia de un trastorno mental se está diciendo que es cuando menos la ausencia de un trastorno mental.  Y esta afirmación es importante, para mantener la especificidad de la salud mental al expandirla a los aspectos de promoción, prevención, y de la salud mental positiva.

En buena hora se da otro paso más para dejar atrás la predominancia del modelo biomédico y se aborda una definición más general, más en línea con la definición de salud como el completo bienestar y no solo como la ausencia de síntomas.   Salta a la vista que definir tanto salud mental como trastorno mental no es tarea fácil, y que la que ofrece la Ley 1616 contiene algunas expresiones problemáticas.  Por ejemplo, este enfoque corre el riesgo de ser demasiado “nebuloso” al tratar de ser inclusivo.  Si la salud mental es poder vivir una “vida buena”, pues el problema es que al ser todo, no es nada.  Salud mental no es toda la vida de un individuo.  O bien se abandona el concepto de salud mental, o se trata de conservar alguna especificidad en el mismo.  ¿Cuál es la diferencia entre “transitar por la vida cotidiana” y “vivir”? Cuándo la ley habla de “sujetos individuales y colectivos”, ¿está afirmando que existe una “salud mental colectiva”?  ¿Quién define “un colectivo”, y más aún, una “buena salud mental colectiva”?  ¿Y cómo se va a definir contribuir a la comunidad?

Además, en la definición no hay algo que permita entender qué es un trastorno mental, pues no todas las dificultades emocionales , cognitivas o mentales en trabajar, transitar por la vida cotidiana o en establecer relaciones significativas que tiene un individuo son debidas a un trastorno mental.  Los trastornos mentales se excluyen de la definición inicial, y aparecen en el artículo 5º, otras definiciones. Y nuevamente, la definición de trastorno mental plantea otras dificultades, que serán discutidas en otra ocasión.

La presencia y ausencia de síntomas sigue siendo importante para una política de salud mental.  Para empezar, hay una razón histórica, y es que el campo de la salud mental se origina en el interés de muchas disciplinas por estudiar el problema de los trastornos mentales, lo cual llevó de manera lógica a considerar los diferentes factores de riesgo y de ahí a los determinantes sociales, que desembocan en una visión más amplia de salud mental. Y en segundo lugar, si bien hay dificultades en promover una salud mental entre ciudadanos que no experimentan “síntomas”, los obstáculos, las barreras, y el estigma más importantes siguen siendo los derivados de los llamados trastornos mentales severos.  Cuando se trata de promover el bienestar, la felicidad, mejorar la relaciones interpersonales, casi todo el mundo está de acuerdo, así no sepan bien como hacerlo.  Pero cuando se trata de abordar sin prejuicios a las personas con trastorno mental severo, y tener un mejor entendimiento de su situación sin estigma y sin exclusión, las cosas son más complejas.  En otras palabras: la convivencia con el “semejante” (que no tiene un trastorno mental severo) plantea problemas distintos al de la convivencia con alguien que padece un trastorno mental (visto como “el diferente”).  En suma: es importante seguir concentrando esfuerzos en la detección, tratamiento temprano, y la rehabilitación de los trastornos mentales severos, tanto por ser un campo específico de acción de la salud mental, como por el impacto general que este grupo de problemas tiene sobre la comunidad.

Para resumir: La Ley 1616 es un avance importante para sentar las bases de una política de salud mental, cuya tarea aún está pendiente.  Al definir la salud mental, la ley lo hace de una manera amplia que permite incluir elementos sociales que trascienden el nivel individual.   La ley también aboga por un abordaje intersectorial de la salud mental, dirigido a modificar determinantes sociales que son cruciales sobre todo en la infancia y la adolescencia. Sin embargo, al expandir tanto el campo e incluir múltiples actores y sectores corre el riesgo de perder el enfoque específico de salud mental.