El
Ébola es tan concreto como un virus “simple”.
El Zaire ebolavirus, del
género Filovirus, fue identificado primero en 1976 y debe su nombre a un río
africano en la zona geográfica dónde fue descubierto. Su modo de transmisión es
mediante contacto directo con secreciones o fluidos de una persona con síntomas
de la enfermedad. Su mecanismo de acción consiste en desactivar la respuesta
inmune de su huésped y alterar el sistema vascular. Luego de un período de
incubación que en promedio tarda entre 6 y 10 días (con un rango entre 2 y 21
días), los primeros síntomas son inespecíficos y semejan otras enfermedades
comunes. El cuadro clínico puede
progresar presentando hemorragias, aunque esta no es la causa principal de
muerte, sino el shock, la coagulación intravascular diseminada y la falla multi
orgánica que pueden sobrevenir. No hay
tratamiento aprobado, pero el soporte básico incluyendo líquidos intravenosos
es esencial, e inexistente para la mayoría de los afectados en África.
Hasta
el momento, el virus del Ébola ha ocasionado 24 brotes,
pero la actual epidemia sobrepasa por mucho a las anteriores. Este es el segundo brote urbano: Liberia es
el país más afectado, junto con Sierra Leone y Guinea (origen del actual brote),
con una mortalidad alrededor del 50%. Como es de esperar, hay un probable
subregistro de los casos y muertes por la enfermedad.
La
enfermedad por el virus del Ébola es también compleja como una metáfora y
origen de temores que, como ya han señalado algunos, se diseminan con mayor
virulencia que el mismo virus. CuentaJosé Naranjo quien ha visto la triste
desolación que ocasiona el Ébola, que según los habitantes de Kailahun, en
Sierra Leona, apenas murió una mujer una serpiente salió de su casa. Esa mujer fue el caso cero de la epidemia en
Sierra Leona, habiendo contraído la enfermedad en Guinea, donde había asistido
a un entierro. Como era la presidente de
la asociación de mujeres, muchas de ellas la acompañaron durante su enfermedad
y resultaron infectadas.
El
origen de este temor es sin duda racional: la alta mortalidad, la inexistencia
hasta el momento de una vacuna o de un tratamiento específico. Los expertos insisten en que su modo de
transmisión es poco eficaz cuando se compara con otros virus, ante todo por
requerir un contacto directo, pero esto no es suficiente para atemperar el
temor a un contagio masivo. Los
noticieros transmiten las imágenes de enfermeras con trajes que parecen sacados
de una película: trajes protectores donde un pequeño error en el protocolo de
seguridad es suficiente para contraer la temida enfermedad.
Pero
los miedos, símbolos o connotaciones aterrorizadoras del virus pueden llevar a
comportamientos que terminan siendo contra productivos. En los países afectados, han corrido los
rumores que insisten en que el Ébola es inoculado por occidentales para matar a
los nativos, o que las personas que van a hospitales son usadas luego en
rituales de brujería. Un ejemplo extremo
del miedo ha sido el asesinato de 8 miembros de un equipo de salud en una aldea
de Guinea cuando iban a brindar educación sobre el Ébola.
El tema
dará para muchos análisis, pues esta historia en desarrollo toca prácticamente
todos los temas que se estudian en salud pública, y muchos de los que se
plantean también en la sociología, la antropología y la economía, para
mencionar solo algunas. Por lo pronto,
planteamos algunas lecciones aprendidas, o temas para la reflexión.
1. La
prevención comienza con sistemas de salud sólidos.
En
principio, un brote dado de Ébola se debería contener con las medidas básicas
de salud pública, mediante el llamado plan A. Este consiste en identificación y diagnóstico
temprano de los casos iniciales, aislamiento y tratamiento de los afectados, e
identificación de los contactos, a quienes se les hace un aislamiento y
seguimiento estricto para detectar cualquier síntoma. Estas medidas fueron suficientes para manejar
los 26 brotes previos. Nigeria y Senegal han logrado controlar los brotes
presentados en la epidemia actual, gracias a una mejor estructura sanitaria y a
un programa de comunicación y movilización social masiva.
Un
sistema de salud es también la cultura sanitaria de sus ciudadanos, la
solidaridad y la participación de la comunidad.
Para que los aislamientos de los contactos sean eficaces, es necesario
que las personas cumplan con las recomendaciones de evitar desplazamientos y
dar aviso oportuno en caso de síntomas.
Las cuarentenas forzosas y masivas son difíciles de implementar, siendo
una medida extrema en casos desesperados.
A manera de analogía sobre la
responsabilidad individual y colectiva, se puede pensar en el ejemplo de la
vacunación, que tiene un componente individual pero también un componente
comunitario, ya que a mayor tasa de inmunidad hay mayor protección de la
población total.
2. Las
grandes actores internacionales en salud global son puestos a prueba.
Las
metáforas: los Fondos con nombre propios, las millonarias donaciones que no se
traducen en resultados, la fuga de talentos desde el sector público a los
actores privados, la esclerosis de organizaciones burocráticas que carecen de
la flexibilidad y creatividad necesaria y cuyos presupuestos decrecen.
En
primer lugar, a pesar del enorme aumento en recursos invertidos para salud
global, el caso del Ébola destapa una falla básica. Los recursos deberían contribuir ante todo a
construir sistemas sólidos locales que no acusen tanta dependencia de esas
mismas ayudas internacionales. Ello es,
generar fuerza laboral en salud local, conocimiento, redes, equipos de salud
que puedan actuar con rapidez. Es obvio
que ello va de la mano de, o es el resultado de, ayudar a que estos países
salgan de su atraso económico.
En
segundo lugar la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha sido duramente
cuestionada por su lenta e insuficiente respuesta frente a la actual
epidemia. De hecho, la respuesta internacional fue
descrita, en palabras de una experta,
como una no respuesta. Pero la misma
crítica se aplica a otros grandes actores internacionales, incluyendo los
gobierno de países y los fondos que tienen la capacidad para responder a esta
emergencia. Hay que anotar que el
escenario financiación y gobernabilidad de la salud global ha cambiado de
manera radical en las últimas décadas, y la OMS ha visto reducido su
presupuesto en comparación a otras organizaciones. Si bien el aumento de recursos y de ONGs
dedicadas al trabajo en salud es bienvenido, se corre el riesgo de un escenario
de actores fragmentados, con poca coordinación,
duplicación de labores e intereses en conflicto. La rendición de cuentas resulta también
difícil, aunque los delineamientos de la OECD han abordado el tema de cómo
lograr que las ayudas muestren efectividad (declaración de París 2005).
De modo
que los actores internacionales se movilizan y tratan de redefinirse frente a
este nuevo desafío. La OMS ha estado
activa, a pesar de las críticas sobre la lentitud de su respuesta. El Banco Mundial, liderado por su presidente,
busca un posicionamiento de liderazgo.
Bill y Melinda Gates anuncian fondos dedicados a luchar contra el
Ébola. Y en la misma semana en que
anuncian la compra de 700 acres de una isla en Hawai por más de 100 millones,
los Zuckerberg anuncian la donación de
25 millones de dólares para luchar contra el Ébola.
Los
recursos ya están, pero no donde se necesitan: en las calles de África. El riesgo que asumen las organizaciones que
llevan personas al área es un elemento que obstaculiza la ayuda eficaz. Nadie quiere exponer a su equipo a una
infección con Ébola sin al menos asegurarles que van a recibir el tratamiento
médico indicado. En otras palabras, que
pueden sacarlos del área y transportarlos hasta un hospital de primer nivel en
Europa o en Estados Unidos.
Otros
actores, en cambio, van saliendo fortalecidos gracias a su labor frente a las
exigencias actuales. La organización
Médicos Sin Fronteras (MSF) ha sido valiente y eficaz en su tarea, ha liderado
la respuesta en el terreno mismo y ha alertado
a la comunidad internacional. Según uno
de los participantes del foro sobre el Ébola llevado a cabo en La Universidad
de Johns Hopkins, Cuba también ha hecho una labor
que merece reconocimiento.
3. La
humildad no está de más.
Hace
unos pocos días, luego de admitir en su hospital al primer paciente que
desarrolló síntomas de Ébola en los Estados Unidos, el director del hospital en
Texas dijo: “Esto no es África Occidental” y afirmó que el paciente había sido
atendido con todas las precauciones del caso.
Una semana después, ya son dos las enfermeras de dicho hospital que
contrajeron la enfermedad. No es África
Occidental, pero cualquier hospital de primer nivel entiende que los retos de
cumplir con criterios de calidad que brinden seguridad a los pacientes y a los
prestadores de servicios no es una tarea pequeña, y que hay que admitir
riesgos, errores y áreas de
incertidumbre. Además, la medicina hace
rato sabe que solo se es competente en aquello que se practica con frecuencia,
y los protocolos para el manejo de estos casos no son parte común del ejercicio
clínico en la gran mayoría de hospitales.
Se necesita educación, entrenamiento, práctica y supervisión.
Un reto
similar ya se vio en Colombia, donde la falsa alarma de un posible caso de
Ébola llevó a una situación caótica en un hospital en Cali. Lograr establecer protocolos que aseguren la
calidad y la seguridad de la atención es tarea prioritaria para los hospitales
de primer nivel que se preparan ante la posibilidad de atender casos de la
Enfermedad.
Otra
consecuencia de las incertidumbres actuales anotado por el panel de expertos de
el foro de Johns Hopkins, es que no hay un plan claro de qué se debe hacer en este
momento. El plan A, como se mencionó
anteriormente, ya no es suficiente. El
llamado plan C, la vacunación, en caso de que se logre desarrollar con
efectividad clínica (y hay optimismo en que a diferencia de la malaria o del
VIH para el Ébola sí es factible tener la vacuna lista en corto plazo) tardaría
al menos 9 meses para aplicarse a nivel poblacional en el mejor de los
casos. El plan B está entonces por
desarrollarse: una mezcla de plan A con cuarentenas más estrictas y con una
participación mayor de la comunidad.
4. La
comunicación en salud, la comunicación de riesgos.
La
participación activa de la población es indispensable para contener un brote de
Ébola y al mismo tiempo mitigar comportamientos aversivos que generan un
impacto económico negativo. La comunicación
de riesgos no es tarea fácil. Para
empezar, entender qué significa un riesgo, darle una medida o un peso, no es
tan intuitivo y sencillo cómo algunos creen.
En segundo lugar, se debe saber comunicar lo que se conoce con certeza y
también lo que no, sin tranquilizar falsamente y sin generar pánico ante
eventos improbables.
5.
Factores culturales, globalización y deforestación.
Como
dice MichaelOsterholm, un experto en el tema, el
virus no ha cambiado: África y el mundo han cambiado, y de ahí la actual
epidemia. La deforestación y la mayor movilidad gracias a más caminos por zonas
selváticas, contribuyó a la diseminación del Ébola. La deforestación también supone una mayor
densidad de vectores, lo cual aumenta la probabilidad de exposición de humanos
al virus. A ello se suma el desplazamiento de personas de un país a otro a
través de las “fronteras porosas” y la facilidad para viajar de un continente a
otro.
Otro
factor cultural contribuyó a la diseminación inicial de la enfermedad. En los países afectados, los familiares no
solo tratan al enfermo sino que también lavan y preparan el cadáver antes de
los ritos funerarios, y es este el momento en que hay mayor riesgo de
contaminación con el virus. Este factor
parece haber cambiado y ya la población sabe que no debe entrar en contacto con
el cadáver de un familiar cercano que haya fallecido por un posible caso de
Ébola. Este fenómeno, la adaptación
conductual de la población, que puede incluir otros cambios como evitar más el
contacto físico usual entre personas, o tomar medidas extras al cuidar de un
enfermo, es un factor que puede contribuir a frenar la epidemia.
El
terreno para que el Ébola creciera estaba tristemente abonado. Años de guerra y conflicto llevaron a un
tejido social roto que hace aún más difícil lograr un movimiento comunitario
que es indispensable para contener una epidemia. A ello se suma las condiciones del
subdesarrollo: un sistema de salud precario, escasa fuerza laboral en salud,
liderazgo ausente, recursos materiales mínimos o inexistentes. En varias de las tomas transmitidas desde los
países afectados se ve que muchos de los pacientes ni siquiera reciben líquidos
intravenosos. Los trabajadores de la
salud no cuentan con los equipos necesarios ni con el entrenamiento adecuado. Además, no se les paga: un equipo de salud
desmotivado y abrumado por la magnitud de la tarea que enfrentan es un elemento
más del círculo vicioso que impide contener la epidemia (Peters).
Era
claro, entonces, que la respuesta de la comunidad internacional era el elemento
que podía detener que el brote de Ébola saliera de control. Sin embargo,
siguiendo la excelente analogía de Osterholm,
mientras el virus camina a su paso rápido, la respuesta de las instituciones va
a un paso burocrático mucho más lento.
Para
terminar (por lo pronto).
Cuando
pase esta tragedia, las secuelas durarán muchas décadas. Para empezar, está la dura realidad de los
cientos de huérfanos y el impacto
psicosocial de duelos y experiencias traumáticas. La consecuencias económicas ya se sienten,
pero tardarán años en ser superadas. Y
cómo si fuera poco, la epidemia puede convertirse en una cortina de humo que
hará que otros problemas de salud, como la mortalidad materna o la malaria,
pasen a un segundo lugar. La tragedia humanitaria de larga data debido a otros
problemas de salud no se detiene por la aparición de otra tragedia; se suman.
José Miguel Uribe - Rafael Pardo
Recursos adicionales
Página web de la OMS sobre el Ébola:
Colección
de artículos sobre el Ébola en la Revista Science:
