Condiciones laborales y salud mental

Dos estudios recientes sobre salud mental y trabajo permiten entender mejor otro elemento clave que enlaza las condiciones psicosociales con la salud mental poblacional.

El primero, un estudio longitudinal en Suecia con una muestra de 6275 personas concluye que hay una asociación entre las amenazas  de despido en el trabajo (inseguridad labora) y síntomas de depresión mayor, sobre todo cuando estas amenazas son recurrentes(1).  Los datos sobre condiciones laborales y salud mental en Europa sugieren que un 4.5% de la carga de enfermedad por trastornos mentales se  pueden atribuir a la inseguridad laboral.  Dada la alta carga de enfermedad de los trastornos mentales este porcentaje es significativo: además, es prevenible, al menos teóricamente.

Si bien el diseño longitudinal da mayor validez a la posible relación causal entre inseguridad laboral y depresión, no se puede desechar por completo la posibilidad de una “causalidad inversa.”  En efecto, es posible que quienes presentan síntomas depresivos perciban mayores amenazas laborales comparados con quienes no tienen síntomas depresivos.  

Siendo que los desenlaces en salud mental (en este caso la presencia de síntomas depresivos) son casi siempre debidos a causas múltiples, es importante identificar los factores de riesgo. Las condiciones laborales pueden mejorarse de modo que se eviten riesgos para la salud mental mediante un enfoque preventivo, sumado a intervenciones de apoyo terapéutico para aquellos trabajadores que ya presentan algunos síntomas depresivos.

El segundo estudio llevado a cabo en Noruega examina la efectividad de un programa de apoyo laboral y terapia cognitiva enfocada en el trabajo comparada con el tratamiento usual para personas que tienen dificultades laborales relacionadas a trastornos mentales comunes(2).   Los participantes fueron personas que tenían incapacidad laboral, alto riesgo de incapacidad laboral, o que ya estaban con discapacidad.  El desenlace principal fue la participación laboral a los 13 meses, mientras que la calidad de vida y los cambios en la salud mental fueron los desenlaces secundarios.

Los resultados muestran que la intervención con terapia cognitiva enfocada en el trabajo junto con apoyo laboral individual resultan en una mayor participación laboral y conservación de los puestos de trabajo.  Lo efectos fueron aún mayores para quienes contaban ya con beneficios por incapacidad laboral.

Estos dos estudios confirman la importancia de incluir la dimensión laboral en el manejo de los trastornos mentales y en la prevención mediante intervenciones centradas en el trabajo.  Es necesario realizar estudios similares en países como Colombia, donde la inseguridad laboral puede ser mayor, e identificar los elementos que relacionan la salud mental con las condiciones laborales.

El costo económico por pérdida de la productividad en depresión es considerable, y es posible establecer programas preventivos y terapéuticos para reducir el impacto negativo de los trastornos mentales.  Intervenciones como la inclusión laboral (Individual Placement and Support (IPS) en inglés)(3) para personas con trastornos mentales más severos cuenta con una muy buena evidencia sobre su efectividad.   En Colombia, si bien la ley de salud mental estipula el derecho a la inclusión laboral, estos programas aún no han sido implementados de manera rigurosa.

Referencias:

 

1.        Magnusson Hanson LL, Chungkham HS, Ferrie J, Sverke M. Threats of dismissal and symptoms of major depression: a study using repeat measures in the Swedish working population. J Epidemiol Community Health. 2015 Oct 1;69(10):963–9.

2.        Reme SE, Grasdal AL, Løvvik C, Lie SA, Øverland S. Work-focused cognitive-behavioural therapy and individual job support to increase work participation in common mental disorders: a randomised controlled multicentre trial. Occup Environ Med. 2015 Oct 1;72(10):745–52.

3.        Bond GR, Drake RE, Becker DR. Generalizability of the Individual Placement and Support (IPS) model of supported employment outside the US. World Psychiatry. 2012 Feb;11(1):32–9.

El malestar explicativo en la psiquiatría. “La crisis de nunca acabar”.

Parodiando un dicho chino, si te sientas a la orilla del río y esperas con paciencia, verás pasar uno tras otro los modelos imperantes en la psiquiatría.  Habría que agregarle algo circular, pues muchos son reciclados y pasan flotando varias veces. N Rose, del Departamento de Ciencias Sociales, Salud  y Medicina del King´s College en el Reino Unido, ofrece un análisis de la crisis actual (1).  

Llegando ya a la mitad de la segunda década del nuevo siglo, el malestar en el modelo explicativo imperante tiene varias señales.  La primera, la insuficiencia de los sistemas diagnósticos y en particular el creciente consenso en que el sistema diagnóstico del DSM (Manual Estadístico y Diagnóstico de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría) ha topado con un callejón sin salida.  El segundo, el hecho de que a pesar de los avances en las neurociencias, a juzgar por el inmenso volumen de investigaciones que se publican anualmente, no contamos con ningún tratamiento biológico nuevo y no hay nuevos medicamentos a la vista, mientras que los existentes muestran cada vez más sus insuficiencias.  Y el tercero, la carencia de modelos explicativos propiamente dichos que sean convincentes y en particular la hasta ahora fallida promesa de un modelo de las neurociencias que logre explicar los trastornos mentales.

En el caso de las más recientes ediciones del DSM la promesa ha sido la de encontrar enfermedades (categorías concretas) que se pudieran identificar mediante biomarcadores y así lograr mayor precisión diagnóstica y terapéutica.  Sin embargo, a pesar de los enormes recursos dedicados a esta empresa, no se ha logrado una sola categoría diagnóstica de ese tipo.  En parte esto se debe a que los límites entre la salud y la enfermedad no son nítidos, y a que diferentes síntomas pueden corresponder a diferentes bases neurales.

Rose critica la respuesta del NIMH (Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos) a esta crisis, la cual consiste en “saltar directamente al cerebro” mediante los nuevos criterios diagnósticos que buscan identificar circuitos cerebrales disfuncionales en las diferentes patologías[1]. 

Otro ejemplo de las limitaciones en las investigaciones biológicas es el hecho de que no hay un mapa genético único que determine un trastorno psiquiátrico complejo como al esquizofrénica, sino que son múltiples variaciones las que logran explicar una parte de la enfermedad.  Dada la complejidad del objeto de estudio, la mente humana, también resulta evidente que pretender encontrar una explicación total no solo es prematuro, sino también ingenuo.  Tal como dice Thomas Insel, director del NIMH, en este momento tenemos un gran cantidad de datos resultado de la investigación en neurociencias: el problema es que no sabemos qué hacer con ellos.

Sin embargo,  no se pueden negar algunos logros importantes.  Por ejemplo, gracias a los avances en la neurociencia al fin se puede aceptar que el paisaje de los trastornos mentales contiene mucho más que neurotransmisores.  Otro punto para considerar es el de la interacción de la adversidad o el estrés con la respuesta total del organismo, conocido con la expresión “cómo logra la adversidad meterse debajo de la piel”. Ello lleva a reconsiderar lo biológico y en especial lo genético no como algo fijo y determinado para siempre, sino como parte de una interacción constante y cambiante entre el individuo y su ambiente.  El creciente interés por los mecanismos epigenéticos ha logrado aclarar los procesos que resultan ya sea en una adaptación  exitosa o en la aparición de alguna dificultad o patología.

Rose  acierta en apuntar que detrás de estas promesas fallidas se encuentra un modelo reduccionista, que busca explicar toda la enfermedad mental solo a partir del cerebro.  El autor también nos recuerda que un trastorno mental es un trastorno de una persona y no solo de un cerebro, y que esta persona es el resultado (en constante evolución) del intercambio dinámico entre la persona (incluyendo su cerebro), el ambiente y su medio social. 

Vale la pena reiterar que las investigaciones han arrojado luces sobre los mecanismos de la interacción entre los genes y las experiencias del ciclo vital y los factores que aumentan el riesgo de enfermedad o que promueven la resiliencia. Hace un buen tiempo que la biología ha incluido la complejidad y la necesidad de múltiples niveles explicativos: una lectura incompleta o superficial de las neurociencias lleva a que sea reducida a explicaciones simplistas.

La integración de los modelos causales de la neurociencia, la psicología y la sociología es una empresa incompleta(2). Para muchos de los profesionales de la salud mental, la pluralidad de modelos explicativos y la necesidad de mantener múltiples perspectivas no es una falla, sino un reflejo de la complejidad de la mente humana y uno de los aspectos más interesantes del trabajo clínico y de salud pública.  Aún con sus insuficiencias teóricas y con su carácter de empresa “híbrida”, la psiquiatría cuenta con herramientas para brindar mejor atención a las personas que padecen trastornos mentales, reconociendo los límites en el conocimiento actual y los enormes retos que presenta el estudio de la mente humana.

Referencias

1.        Rose N. Neuroscience and the future for mental health? Epidemiol Psychiatr Sci [Internet]. 2015 Aug 3 [cited 2015 Sep 14];1–6. Available from: https://kclpure.kcl.ac.uk/portal/en/publications/neuroscience-and-the-future-for-mental-health(3694933a-51c4-4547-96e9-1f61019a81f0).html

2.        Kendler KS. Reviews and Overviews: Explanatory Models for Psychiatric Illness. Am J Psychiatry. 2008;165(June):695–702.

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[1] El NIMH es uno de los principales financiadores en el mundo de investigaciones en salud mental, por lo cual sus políticas tienen un impacto enorme en la dirección que toma la salud mental global.  El NIMH está impulsando investigaciones que sean coherentes con su modelo basado en dominios (RDC).

ATENCION PRIMARIA EN SALUD: ORIGENES, IMPLEMENTACION Y DIFICULTADES

En esta entrada intentaremos hacer una breve revisión de las razones que condujeron a la Declaración de Alma Ata así como de la implementación de las políticas de salud luego de la Declaración. También intentaremos identificar algunas cosas que puedan aprenderse de esta experiencia. 

En primer lugar, es importante recordar que la Declaración de Alma Ata fue promulgada y adoptada por los países miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en un tiempo particular de la historia conocido como la Guerra Fría (Septiembre de 1978), caracterizado por una lucha ideológica, política, económica y militar entre los Estados Unidos y la Union de Repúblicas Soviéticas Socialistas, las dos superpotencias dominantes en la segunda mitad del siglo XX.  

La situación de salud y desarrollo mundial de acuerdo a la OMS era dramática: 80% de la población de los países en desarrollo era analfabeta, mil millones de personas viviendo en pobreza absoluta, altísimas tasas de mortalidad materna e infantil, alta prevalencia de enfermedades infecciosas y mortalidad y morbilidad asociada, altos niveles de desnutrición en la población infantil, por nombrar solo algunos ejemplos.

La Atencion Primaria en Salud (APS), definida en la Declaración incluía, entre otros,  dar prioridad a acciones de prevención, dirigir las acciones a las poblaciones con mayor necesidad (rurales), combinar medicina tradicional y  moderna e implementar campañas masivas de salud. El contexto epidemiológico predominante era el de enfermedades transmisibles y tomaba como ejemplo los resultados de las políticas sanitarias de la República Popular China. 

Entre las razones para este enfoque  se señalaba el costo creciente de la atención en salud con bajos resultados, la carencia de acceso a servicios necesitados por amplios sectores de la población, así como baja o mala utilización y distribución de los recursos existentes.

Principios de la APS

Equidad        Prevención         Participación         comunitaria         Colaboración intersectorial         Tecnologías apropiadas.

Fuente: Introduction to Health, B. Abel Smith

En el capítulo 5 del  Informe Mundial de Salud de 1998 , la OMS señaló algunos factores por los cuales la implementación de la APS  no arrojaba los resultados buscados: insuficiente compromiso político, incapacidad para lograr la equidad en todos los componentes de la APS, bajo status de la mujer, lento desarrollo económico, dificultades en el logro de la acción intersectorial, débil apoyo y desarrollo no armónico del recurso humano, inadecuado desarrollo de las actividades de promoción de la salud, debilidad en los sistemas de información de los países, inadecuado uso y distribución de los recursos tecnológicos avanzados así como la persistencia de factores medio ambientales y de seguridad alimentaria en la mayoría de los países.

La OMS también ha señalado en múltiples foros que la variada y a veces antagónica conceptualización  de la APS que reúne términos como  atención de salud basada en la comunidad, primer nivel de contacto con interpretaciones tales como: estrategia dirigida a países en desarrollo, paquete básico de servicios de salud, tecnologías en salud de baja complejidad, recurso humano de nivel básico resulta en una implementación desigual en distintos países lo que a su vez plantea dificultades en el proceso de evaluación. Igualmente la aplicación de sus Principios no ha sido uniforme.   

Por otra parte, el mundo ha atravesado grandes cambios demográficos. epidemiológicos, sociales, políticos y económicos desde la Declaración, los cuales se han reflejado en propuestas concordantes con estos cambios, reflejados también en documentos de política como El Informe sobre el Desarrollo Mundial publicado por el Banco Mundial en 1993 que ha sido objeto también de intenso debate ideológico y técnico.  Los países adoptaron grandes reformas desde el Consenso de Washington, que tuvieron su impacto en la forma de gobierno, transitando hacia una mayor descentralización, nuevos enfoques sobre el rol del estado en la salud, la introducción de mecanismos de regulación de mercado para intervenir sobre el creciente rol del sector privado en la prestación de servicios de salud así como el surgimiento de sistemas gerenciados de salud basados en el aseguramiento para su financiación, entre otros.  

La OMS (Informe sobre la Salud en el mundo 2000) ha intentado evaluar algunos objetivos nacionales como la equidad en salud y en el financiamiento de la salud. También el grado en que los sistemas de salud respondían a las necesidades de sus usuarios. Esta evaluación tuvo un desarrollo conceptual y metodológico que algunos consideraron de gran valor mientras que otros lo cuestionaron como un ejercicio tecnocrático,  no exento de sesgo ideológico. 

 Es claro que la formulación e implementación de políticas es un ejercicio que requiere de consensos amplios así como de una buena base de evidencia, que a la fecha es parcial.  Las estrategias de implementación, así como los instrumentos y metodologías de evaluación requieren adaptación a distintos contextos.

Por último, debemos reconocer que la investigación tiene todavía una baja prioridad entre muchos de quienes toman las decisiones de política en salud en el mundo, la región de las Américas y en Colombia. 

En próxima entrega enfocaremos nuestras reflexiones en lo que la APS ha sido y pretende ser en Colombia. 

Rafael Pardo Abello MD MSc.