Parodiando un dicho chino, si te sientas
a la orilla del río y esperas con paciencia, verás pasar uno tras otro los
modelos imperantes en la psiquiatría.
Habría que agregarle algo circular, pues muchos son reciclados y pasan flotando
varias veces. N Rose, del Departamento de Ciencias Sociales, Salud y Medicina del King´s College en el Reino
Unido, ofrece un análisis de la crisis actual (1).
Llegando ya a la mitad de la segunda
década del nuevo siglo, el malestar en el modelo explicativo imperante tiene
varias señales. La primera, la
insuficiencia de los sistemas diagnósticos y en particular el creciente
consenso en que el sistema diagnóstico del DSM (Manual Estadístico y
Diagnóstico de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de
Psiquiatría) ha topado con un callejón sin salida. El segundo, el hecho de que a pesar de los
avances en las neurociencias, a juzgar por el inmenso volumen de
investigaciones que se publican anualmente, no contamos con ningún tratamiento
biológico nuevo y no hay nuevos medicamentos a la vista, mientras que los
existentes muestran cada vez más sus insuficiencias. Y el tercero, la carencia de modelos
explicativos propiamente dichos que sean convincentes y en particular la hasta
ahora fallida promesa de un modelo de las neurociencias que logre explicar los
trastornos mentales.
En el caso de las más recientes ediciones
del DSM la promesa ha sido la de encontrar enfermedades (categorías concretas)
que se pudieran identificar mediante biomarcadores y así lograr mayor precisión
diagnóstica y terapéutica. Sin embargo,
a pesar de los enormes recursos dedicados a esta empresa, no se ha logrado una
sola categoría diagnóstica de ese tipo.
En parte esto se debe a que los límites entre la salud y la enfermedad
no son nítidos, y a que diferentes síntomas pueden corresponder a diferentes
bases neurales.
Rose critica la respuesta del NIMH
(Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos) a esta crisis, la
cual consiste en “saltar directamente al cerebro” mediante los nuevos criterios
diagnósticos que buscan identificar circuitos cerebrales disfuncionales en las
diferentes patologías[1].
Otro ejemplo de las limitaciones en las
investigaciones biológicas es el hecho de que no hay un mapa genético único que
determine un trastorno psiquiátrico complejo como al esquizofrénica, sino que
son múltiples variaciones las que logran explicar una parte de la
enfermedad. Dada la complejidad del
objeto de estudio, la mente humana, también resulta evidente que pretender
encontrar una explicación total no solo es prematuro, sino también
ingenuo. Tal como dice Thomas Insel,
director del NIMH, en este momento tenemos un gran cantidad de datos resultado
de la investigación en neurociencias: el problema es que no sabemos qué hacer
con ellos.
Sin embargo, no se pueden negar algunos logros importantes. Por ejemplo, gracias a los avances en la
neurociencia al fin se puede aceptar que el paisaje de los trastornos mentales contiene mucho más que
neurotransmisores. Otro punto para
considerar es el de la interacción de la adversidad o el estrés con la
respuesta total del organismo, conocido con la expresión “cómo logra la
adversidad meterse debajo de la piel”. Ello lleva a reconsiderar lo biológico y
en especial lo genético no como algo fijo y determinado para siempre, sino como
parte de una interacción constante y cambiante entre el individuo y su
ambiente. El creciente interés por los
mecanismos epigenéticos ha logrado aclarar los procesos que resultan ya sea en
una adaptación exitosa o en la aparición
de alguna dificultad o patología.
Rose
acierta en apuntar que detrás de estas promesas fallidas se encuentra un
modelo reduccionista, que busca explicar toda la enfermedad mental solo a
partir del cerebro. El autor también nos
recuerda que un trastorno mental es un trastorno de una persona y no solo de un
cerebro, y que esta persona es el resultado (en constante evolución) del
intercambio dinámico entre la persona (incluyendo su cerebro), el ambiente y su
medio social.
Vale la pena reiterar que las investigaciones han arrojado luces
sobre los mecanismos de la interacción entre los genes y las experiencias del
ciclo vital y los factores que aumentan el riesgo de enfermedad o que promueven
la resiliencia. Hace un buen tiempo que la biología ha incluido la complejidad
y la necesidad de múltiples niveles explicativos: una lectura incompleta o
superficial de las neurociencias lleva a que sea reducida a explicaciones
simplistas.
La integración de los modelos causales de
la neurociencia, la psicología y la sociología es una empresa incompleta(2). Para muchos de los profesionales de la salud mental, la
pluralidad de modelos explicativos y la necesidad de mantener múltiples
perspectivas no es una falla, sino un reflejo de la complejidad de la mente
humana y uno de los aspectos más interesantes del trabajo clínico y de salud
pública. Aún con sus insuficiencias
teóricas y con su carácter de empresa “híbrida”, la psiquiatría cuenta con
herramientas para brindar mejor atención a las personas que padecen trastornos
mentales, reconociendo los límites en el conocimiento actual y los enormes
retos que presenta el estudio de la mente humana.
Referencias
1. Rose N.
Neuroscience and the future for mental health? Epidemiol Psychiatr Sci
[Internet]. 2015 Aug 3 [cited 2015 Sep 14];1–6. Available from:
https://kclpure.kcl.ac.uk/portal/en/publications/neuroscience-and-the-future-for-mental-health(3694933a-51c4-4547-96e9-1f61019a81f0).html
2. Kendler KS. Reviews and
Overviews: Explanatory Models for Psychiatric Illness. Am J Psychiatry.
2008;165(June):695–702.
[1] El NIMH es uno de los principales financiadores en el mundo de
investigaciones en salud mental, por lo cual sus políticas tienen un impacto
enorme en la dirección que toma la salud mental global. El NIMH está impulsando investigaciones que
sean coherentes con su modelo basado en dominios (RDC).
