No es simple ignorancia por parte de
quienes son responsables de guiar las políticas de salud lo que explica por qué
la salud mental no es prioridad en política pública. Los diferentes actores ya conocen bien los
datos sobre la enorme carga de enfermedad derivada de los trastornos mentales. Para entender este rezago en políticas de
salud mental, resulta más provechoso preguntarse cuáles son las razones para
que no exista tal prioridad y tratar de entender el problema bajo un modelo de
sistemas complejos, del cual se pueden destacar algunos factores, incluyendo
todo el espectro de actores y de ideas, desde el individuo, la familia, hasta
la comunidad y los expertos.
Definición de los trastornos mentales, o
de la clasificación y sus descontentos.
Uno de los temas, o casi diríamos gritos
de batalla, de quienes abogamos por una prioridad para la salud mental han sido
los resultados de los estudios de carga global de enfermedad, que muestran su
alto impacto además de una brecha entre la proporción de personas con
diagnóstico de un trastorno mental y la proporción de ellos que reciben un
tratamiento adecuado. Si bien esta
brecha es mayor en países de bajos y medianos ingresos, aún en países que
cuentan con un cubrimiento universal persiste una brecha terapéutica
importante.
Sin embargo, las cifras son presentadas
fuera de contexto, como cuando se dice que una de cada cuatro personas sufre de
un trastorno mental, y de ellas solo una de 20 recibe tratamiento alguno. Los escépticos dirán que no parece ser realidad
que una de cada cuatro personas sufra de trastorno mental, y más aún, de ser
así, cómo se va a ofrecer un tratamiento que suele ser altamente especializado
a una cuarta parte de la población. Los
críticos tiene en parte razón: en ese 25% se incluyen casos tan disímiles como
personas que padecen de fobias simples hasta personas que sufren de
esquizofrenia. Ambos diagnósticos son
muy diferentes desde una perspectiva de salud pública.
Los resultados de una encuesta no son necesariamente iguales a la presencia de un diagnóstico clínico o la necesidad de tratamiento. En primer lugar, la incidencia, es decir
la proporción de personas con un diagnóstico en una población dada, se
determina mediante escalas que miden la presencia de ciertos síntomas y se
considera que cumplen con los criterios de un diagnóstico si hay un número
suficiente de ellos. Hay un criterio
arbitrario al trazar la línea que divide el número de síntomas necesarios para cumplir
o no con los criterios para un diagnóstico. En las encuestas, estos criterios no se pueden complementar con una evaluación clínica individual.
En segundo lugar, los criterios
diagnósticos medidos mediante una escala en una encuesta de salud no significan
que la persona que cumpla con ellos necesite tratamiento, y mucho menos que lo
esté buscando. Cumplir con la presencia
de síntomas no significa automáticamente necesidad de tratamiento. Para subsanar este problema se ha propuesto
complementar los criterios diagnósticos con escalas que midan la discapacidad o
el sufrimiento del individuo.
En tercer lugar, aún con problemas o
síntomas suficientes, la persona puede no querer obtener ayuda, o no la busca
en los servicios de salud mental. Este
problema se estudia bajo el modelo de acceso a los servicios de salud, que va
desde la identificación del problema (en lo cual se incluyen factores sociales
y culturales) hasta el momento en que se consulta a un profesional.
Por último, en la salud mental hay
una situación que no es tan marcada en otros problemas de salud: la
consecuencia para la persona de ser considerada paciente mental, lo cual toca
temas de identidad. El estigma
es mayor en el caso de salud mental que en otros temas médicos, y se constituye
con frecuencia en otra barrera de acceso.
En este sentido, el diagnóstico en ocasiones no ayuda a la persona, sino
que por el contrario puede constituirse en una barrera para obtener la ayuda
necesaria.
Por otro lado, el escéptico debe contemplar
la posibilidad de una conclusión diferente: los estudios, en lugar de inflar el
número de personas con trastorno mental, los subestiman. Ello por tres razones, cuando menos. Primero,
hay personas que tienen cierto número de síntomas que no son los suficientes
para un diagnóstico, pero que implican sufrimiento y podrían beneficiarse
de una ayuda. En ese sentido, utilizar
un umbral para definir la presencia de un trastorno mental ayuda a que solo se
incluyan las personas que potencialmente tienen mayor necesidad de tratamiento. Segundo, muchas personas “niegan” u “olvidan” episodios del pasado en los
cuales padecieron síntomas que requerían tratamiento (Takayanagi et al., 2014). Y tercero, desde el lado
de la medición de qué constituye un tratamiento, también se puede subestimar la
magnitud de la brecha, ya que haber consultado al menos una vez se considera
acceso al tratamiento. Como cualquier
clínico sabe, una sola consulta no es tratamiento para la mayoría de los
trastornos mentales significativos.
En conclusión, al examinar los datos
sobre la proporción de personas con trastorno mental en la población hay que
diferenciar primero entre cumplir con unos criterios en la escalas de las
encuesta, la necesidad de tratamiento y el acceso a un tratamiento efectivo. Las políticas de salud mental deben
priorizar, en cuanto al tratamiento, a las personas que padecen síntomas de
mayor severidad sin olvidar a quienes desean obtener ayuda por síntomas
considerados menos severos, pero que implican malestar y sufrimiento emocional.
Alternativas:
La primera alternativa es buscar nuevos
modelos de clasificación de los trastornos mentales, como el actual RDoC (http://www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/index.shtml
) (Research Domain Criteria o Criterios de Dominios de Investigación) que
lidera el Instituto Nacional de Salud en Los Estados Unidos. Esta alternativa no satisface a quienes
cuestionan cualquier intento por desarrollar un sistema diagnóstico.
Una segunda posibilidad es emplear un modelo
que no sea de arriba abajo, es decir, que parte de diagnósticos tipo
esquizofrenia, trastorno bipolar o depresivo y lleva a identificar las personas
que cumplan los criterios diagnósticos para ofrecerles un servicio. En su lugar, un modelo que sea de abajo hacia
arriba, es decir, que parta de los problemas tal y como son identificados por
la persona que los padece y busque luego encontrar un cuidado en su comunidad
que logre darle ayuda. Por ejemplo, para
el caso de la psicosis sería el hecho de no lograr tener relaciones
interpersonales adecuadas, o el de oír voces.
En el caso de la depresión puede ser la falta de motivación o la
insatisfacción general. Esta opción desconoce
que de hecho las personas consultan por problemas o por síntomas, y que es necesario
tener un modelo para entender o conceptualizarlos. Eliminar los diagnósticos no borra de manera
automática la necesidad de tratamientos y de ayudas.
Referencia
Takayanagi, Y.,
Spira, A. P., Roth, K. B., Gallo, J. J., Eaton, W. W., & Mojtabai, R.
(2014). Accuracy of reports of lifetime mental and physical disorders: results
from the Baltimore Epidemiological Catchment Area study. JAMA Psychiatry,
71(3), 273–80. doi:10.1001/jamapsychiatry.2013.3579
Para una crítica de la Salud Mental
Global, ver: Bemme, B. D., & D’Souza, N. (2012). Global Mental Health
and its Discontents. Science, Medicine and Anthropology. Retrieved from http://somatosphere.net/2012/07/global-mental-health-and-its-discontents.html
