Políticas, investigación en sistemas de salud.

Nos ha llegado este enlace, de un video en el cual se presenta un ejemplo de investigación de sistemas de salud. 


For your interest - a link to "Health Policy & Systems Research: guiding policy, driving change", a short film aimed at orienting health policy decision-makers to the uses of health policy and systems research  in helping address complex real-world policy issues.

https://youtu.be/fC9e100yMtM

Tarea común, tarea compartida

Uno de los temas con mayor promoción en el campo de la salud mental global es el de delegación de funciones o “task shifting”.  Las tareas delegadas o encargadas han sido definidas como pasar una tarea existente a trabajadores que tienen menor entrenamiento o un entrenamiento muy específico y poco amplio (1).  En ocasiones, las funciones son asumidas por personal ya existente, mientras que en otras se crean nuevos roles y nuevos trabajadores.  El objetivo de la delegación de tareas es incrementar la eficiencia y alcanzar una mayor cobertura de los servicios de salud.  Algunos ejemplos son el entrenamiento de trabajadores comunitarios y/o personal de enfermería para proveer tratamientos de VIH-Sida y en programas materno infantiles.

Un ejemplo exitoso de labores delegadas en salud mental global es el de las trabajadoras comunitarias en salud, entrenadas en proveer técnicas comportamentales cognitivas en Pakistán, quienes lograron mejores resultados en disminuir la depresión materna comparadas con trabajadoras comunitarias sin entrenamiento (2).

Si se quiere responder a las necesidades de salud mental de la población en un país como Colombia, no alcanza con la prestación de servicios por especialistas en salud mental.  En primer lugar, el número de psiquiatras y de psicólogos clínicos por habitante es baja.  En segundo lugar, la gran mayoría de psiquiatras se concentran (nos concentramos) en las grandes ciudades.  En tercer lugar, los psiquiatras en su mayoría atienden a la población de mayores recursos, ya sea en consultas privadas, ya sea en EPS, o en áreas geográficas que no son marginales.   Hay una enorme disparidad en el acceso a servicios de salud mental para la población más vulnerable. En síntesis, los servicios especializados en salud mental son pocos y están mal distribuidos.

Apoyarse en personas que pertenezcan a la comunidad, o que tengan mayor disponibilidad para trabajar en áreas en donde hay mayor inequidad, surge entonces como una alternativa para incrementar el acceso a servicios de salud.

No es lo mismo compartir tareas que desplazarlas.  En la primera opción, la labor del trabajador en salud mental no reemplaza la de un especialista o un médico, sino que ejecuta acciones dentro de un manejo coordinado.  Las tareas compartidas suponen un equipo de salud con la capacidad para planear, ejecutar, supervisar y monitorear las acciones de salud, con una ruta de atención que indique con claridad cuándo no es suficiente con la atención por parte de los no especialistas.

Figura 1. Esquema general tareas compartidas en salud mental.

(Adaptado de WHO Task shifting to tackle health worker shortages)

Al estudiar la efectividad de las tareas delegadas, es clave preguntarse cuál es la comparación que se está haciendo. Por ejemplo, se puede comparar el resultado en el tratamiento de la depresión administrado por trabajadoras comunitarias vs. el que es ofrecido por especialistas o vs. ningún tratamiento, como es el caso para muchas personas.

El entrenamiento y la supervisión son elementos críticos a la hora de ampliar el rol de trabajadores no especialistas en la detección y manejo de los trastornos mentales. No es suficiente con un curso inicial, sino que hay que dar apoyo continuo, con una adecuada supervisión y entrenamiento. Las tecnologías de información y comunicación de salud (TICs) son una herramienta cada vez más utilizada para dar este apoyo y lograr una mejor coordinación de la atención.  Si se piensa el tema, encontramos que esto no es nuevo: para el caso de muchos médicos y enfermeras rurales, la consulta con especialistas se ha realizado mediante llamadas telefónicas desde hace décadas. La diferencia es hacerlo de manera sistemática y con programas bien diseñados que permitan utilizar las tecnologías con eficiencia y calidad.

Vale la pena aclarar que la necesidad de expandir las tareas compartidas no es solo un propósito de países de medianos y bajos ingresos: en Estados Unidos, por ejemplo, el entrenamiento de las 120,000 trabajadoras comunitarias que trabajan en clínicas o en organizaciones comunitarias ha sido propuesto como  una medida necesaria para solucionar la falta de trabajadores en salud mental (3).

Las tareas compartidas y delegadas no son una panacea que resuelva el problema de escasez de especialistas, acceso a servicios y/o disponibilidad de psicofármacos y psicoterapias idóneas (4).  Las tareas delegadas y/o compartidas no van a reemplazar  a los especialistas en salud mental.  Por el contrario, si se incrementa el campo de acción de la salud mental en atención primaria habrá aún más necesidad de especialistas que participen en la misma.  Sus roles serán diferentes, eso sí, enmarcados en un trabajo de equipo, con énfasis en coordinación, apoyo continuo y consultoría para los casos que no tengan buena respuesta. 

Finalmente, el paciente mismo es parte de un modelo integral de atención en salud mental y su participación activa en las tareas compartidas también debe ser incluido en el modelo de atención.

Referencias

1.        Fulton BD, Scheffler RM, Sparkes SP, Auh EY, Vujicic M, Soucat A, et al. Health workforce skill mix and task shifting in low income countries: a review of recent evidence. Hum Resour Health. BioMed Central; 2011 Dec 11;9(1)

2.        Rahman A, Malik A, Sikander S, Roberts C, Creed F, Lopez A, et al. Cognitive behaviour therapy-based intervention by community health workers for mothers with depression and their infants in rural Pakistan: a cluster-randomised controlled trial. Lancet; 2008 Sep 13;372(9642):902–9.

3.        Alegria M, Alvarez K, Ishikawa RZ, DiMarzio K, McPeck S. Removing Obstacles To Eliminating Racial And Ethnic Disparities In Behavioral Health Care. Health Aff. 2016 Jun 1;35(6):991–9.

4.        Petersen I, Ssebunnya J, Bhana A, Baillie K, Prince M, Patel V, et al. Lessons from case studies of integrating mental health into primary health care in South Africa and Uganda. Int J Ment Health Syst. BioMed Central; 2011;5(1):8.

Al respecto de la capacidad técnica en salud mental de los equipos de atención primaria

En la anterior entrada se planteó la necesidad de fortalecer la capacidad técnica (o resolutiva) de los equipos de atención primaria si se quisiera implementar un programa de tamizaje para la depresión en la población adulta.  También se hizo un paralelo con las barreras existentes para ampliar los programas tanto de detección temprana como de tratamiento y seguimiento de otras enfermedades crónicas.  Se mencionó también que era probable que los equipos de atención primaria estuvieran mejor preparados para manejar los problemas médicos en comparación con los problemas de salud mental.

La siguiente gráfica de un estudio del 2015 que compara la práctica en la atención primaria de países desarrollados, encuentra una diferencia importante en la preparación de los equipos cuando se comparan la capacidad para abordar los diferentes problemas médicos complejos.

Queda claro que hay menor preparación para los temas de salud mental y de farmacodependencia confirmando una vez más la existencia de una brecha en la atención.

El artículo fue publicado por el Commonwealth Fund . También hay un webinar interesante sobre dicho estudio. 

Y para llover sobre mojado (Marzo 7, 2016):

Bishop TF, Ramsay PP, Casalino LP, Bao Y, Pincus HA, Shortell SM. Care Management Processes Used Less Often For Depression Than For Other Chronic Conditions In US Primary Care Practices. Health Aff. 2016 Mar 7;35(3):394–400.

¿Tamizaje para la depresión en el sistema de salud colombiano?

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (United States Preventive Services Task Force (USPSTF) acaba de actualizar la guía y recomendación sobre el tamizaje de la depresión para adultos (1). Dada la alta carga de enfermedad derivada de la depresión, dicha recomendación puede tener efectos importantes en términos de salud pública. A partir de una revisión sistemática de la evidencia disponible, el grupo de trabajo recomienda el tamizaje de la depresión en la práctica clínica para adultos y para mujeres en embarazo y en el postparto, con un grado B, lo cual significa que hay certeza moderada de un beneficio importante.

La recomendación para el tamizaje sistemático de la depresión parte de dos hechos fundamentales:

1. Hay instrumentos (cuestionarios) para el tamizaje para la depresión que son cortos, sencillos de aplicar, y con buena capacidad para detectar los casos. Adicionalmente, no se han encontrado efectos negativos como consecuencia del tamizaje para la depresión.

2. Una vez detectada la depresión, hay tratamientos efectivos  disponibles (básicamente psicoterapia y/o antidepresivos) cuyos beneficios son mayores que los posibles eventos adversos.

Es necesario aclarar que el cuestionario por sí solo no hace el diagnóstico de depresión.  Si la persona resulta “positiva” según el cuestionario, se debe realizar una entrevista clínica para confirmar el diagnóstico y evitar así los “falsos positivos” y la sobreutilización de tratamientos sin justificación. El cuestionario PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) es un ejemplo de un instrumento sencillo para tamizaje de la depresión que ya ha sido validado en Latino América(2).

Esta recomendación, sin embargo, no puede hacerse en el vacío, sin considerar los recursos disponibles en los servicios de salud de la población.  El sistema de salud debe ofrecer un acceso efectivo a las psicoterapias y al tratamiento farmacológico siguiendo el principio de decisión compartida.  Para ello, es necesario contar con equipos de atención primaria con capacidad para brindar estos tratamientos a sus usuarios teniendo en cuenta las preferencias de los mismos.  Existen varios modelos de atención eficaces denominados “cuidado incrementado”, que proveen un apoyo adicional a los pacientes mediante educación, seguimiento activo y coordinación de otros aspectos del cuidado médico, entre otros.  En cambio, la sola detección de la depresión, e incluso el inicio de un tratamiento sin estos elementos de cuidado en equipo, no han mostrado ser útiles a gran escala (3).

¿Existe en Colombia un sistema de salud con los recursos adecuados para lograr este propósito? Ello implica contar con enfermeras, psicólogas, trabajadoras sociales y médicos generales que estén capacitados en tratar la depresión.  Dichos equipos, además, deben ser capaces de ofrecer un seguimiento activo a los pacientes a su cargo y poder consultar con un psiquiatra para el manejo de aquéllas personas que no tengan una buena respuesta al tratamiento, o cuyo complejidad requiera manejo con apoyo especializado desde el inicio. Estudios hechos en Colombia muestran que la capacidad de los médico para detectar la depresión no es óptima aunque sí puede mejorarse luego de un programa educativo (4). Aún así, es menos complicado formular un antidepresivo que brindar una psicoterapia, por lo cual el tamizaje extenso, en ausencia acceso real a psicoterapias, resultaría en un incremento tal vez injustificado en el número de personas con antidepresivos.  Si bien las personas en general prefieren una psicoterapia a un fármaco, la elección del tratamiento puede estar limitado por la falta de psicoterapias en muchos lugares.

De otra parte, los datos sobre acceso en la reciente encuesta nacional de salud mental (2015) tampoco son alentadores y los autores del estudio señalan la existencia de una brecha amplia entre cobertura y acceso real a la atención.   La necesidad de largos desplazamientos para llegar a los sitios de atención fue un hallazgo reiterado en dicha encuesta.

La alta rotación de auxiliares de enfermería, enfermeros, psicólogos y aún de médicos en sitios de atención primaria son también un obstáculo para  lograr formar un equipo de atención básica en salud mental.  Las mismas consideraciones planteadas sobre las barreras existentes en el modelo de atención colombiano, se pueden aplicar grosso modo al manejo de otras enfermedades crónicas.  Tal vez la diferencia es que la educación del personal de salud hace más hincapié en el manejo de las enfermedades médicas, cuya detección y tratamiento puede ser mejor comparado con los trastornos mentales.

Para lograr la detección y tratamiento de la depresión a nivel poblacional es necesario implementar un modelo de atención que logre superar las barreras mencionadas, construyendo un talento humano y fortaleciendo los servicios de atención primaria.  Modelos de atención como el cuidado colaborativo, con apoyo en tecnologías como la telemedicina y los móviles, permiten que los especialistas jueguen un papel más activo y así lograr por fin que la atención en salud mental no se limite a las grandes ciudades y a la práctica privada. 

Mientras tanto, se puede implementar un modelo estratificado, que supone el tamizaje para la depresión en poblaciones de mayor riesgo, tal como lo recomienda la Guía de práctica clínica colombiana para la detección temprana, diagnóstico y atención integral de la depresión(5).  Ejemplo de ello son personas con antecedentes personales o familiares de depresión, enfermedades crónicas, síntomas somáticos múltiples, antecedentes de trauma o con problemas psicosociales.  Este es apenas un primer paso si se quiere avanzar un poco en incrementar la detección de depresión en la población que acude a los servicios de salud.

Más complejo es el tema del tamizaje de la depresión durante el embarazo y el post parto.  La importancia de considerar el efecto de la depresión durante el embarazo es innegable; no solo se trata de un momento de mayor vulnerabilidad para la depresión, sino también que el efecto nocivo de la depresión durante el embarazo y el postparto afecta no solo a la madre sino también al recién nacido.  Aún hay controversia sobre la seguridad de los antidepresivos durante el embarazo y el post parto, y la mayoría de la veces la decisión de tomar o no antidepresivos se debe hacer caso por caso.  Es posible argumentar que dada la complejidad de la depresión durante la gestación y la lactancia, se debe contar con la participación de especialistas desde el inicio.

Referencias

1.        Siu AL, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Baumann LC, Davidson KW, Ebell M, et al. Screening for Depression in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA . 2016 Jan 26 , 315(4):380–7.

2.        Baader M T, Molina F JL, Venezian B S, Rojas C C, Farías S R, Fierro-Freixenet C, et al. Validación y utilidad de la encuesta PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) en el diagnóstico de depresión en pacientes usuarios de atención primaria en Chile. Rev Chil Neuropsiquiatr. Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía; 2012 Mar;50(1):10–22.

3.        Deneke DE, Schultz H, Fluent TE. Screening for depression in the primary care population. Prim Care. 2014;41(2):399–420.

4.        Gómez-Restrepo C, Bohórquez Peñaranda A, Benavides MO, Gil Laverde JF, Tamayo N, Rey Sánchez D. Health Professional’s Accuracy in Depression Diagnosis after an Educational Intervention in primary level. Colombian Results of the International Depression Project. Rev Colomb Psiquiatr; 36(3):439–50.

5.        Ministerio de la Protección Social - Colciencias. Guía de práctica clínica. Detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos. Atención integral de los adultos con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente. Bogotá; 2013.

Condiciones laborales y salud mental

Dos estudios recientes sobre salud mental y trabajo permiten entender mejor otro elemento clave que enlaza las condiciones psicosociales con la salud mental poblacional.

El primero, un estudio longitudinal en Suecia con una muestra de 6275 personas concluye que hay una asociación entre las amenazas  de despido en el trabajo (inseguridad labora) y síntomas de depresión mayor, sobre todo cuando estas amenazas son recurrentes(1).  Los datos sobre condiciones laborales y salud mental en Europa sugieren que un 4.5% de la carga de enfermedad por trastornos mentales se  pueden atribuir a la inseguridad laboral.  Dada la alta carga de enfermedad de los trastornos mentales este porcentaje es significativo: además, es prevenible, al menos teóricamente.

Si bien el diseño longitudinal da mayor validez a la posible relación causal entre inseguridad laboral y depresión, no se puede desechar por completo la posibilidad de una “causalidad inversa.”  En efecto, es posible que quienes presentan síntomas depresivos perciban mayores amenazas laborales comparados con quienes no tienen síntomas depresivos.  

Siendo que los desenlaces en salud mental (en este caso la presencia de síntomas depresivos) son casi siempre debidos a causas múltiples, es importante identificar los factores de riesgo. Las condiciones laborales pueden mejorarse de modo que se eviten riesgos para la salud mental mediante un enfoque preventivo, sumado a intervenciones de apoyo terapéutico para aquellos trabajadores que ya presentan algunos síntomas depresivos.

El segundo estudio llevado a cabo en Noruega examina la efectividad de un programa de apoyo laboral y terapia cognitiva enfocada en el trabajo comparada con el tratamiento usual para personas que tienen dificultades laborales relacionadas a trastornos mentales comunes(2).   Los participantes fueron personas que tenían incapacidad laboral, alto riesgo de incapacidad laboral, o que ya estaban con discapacidad.  El desenlace principal fue la participación laboral a los 13 meses, mientras que la calidad de vida y los cambios en la salud mental fueron los desenlaces secundarios.

Los resultados muestran que la intervención con terapia cognitiva enfocada en el trabajo junto con apoyo laboral individual resultan en una mayor participación laboral y conservación de los puestos de trabajo.  Lo efectos fueron aún mayores para quienes contaban ya con beneficios por incapacidad laboral.

Estos dos estudios confirman la importancia de incluir la dimensión laboral en el manejo de los trastornos mentales y en la prevención mediante intervenciones centradas en el trabajo.  Es necesario realizar estudios similares en países como Colombia, donde la inseguridad laboral puede ser mayor, e identificar los elementos que relacionan la salud mental con las condiciones laborales.

El costo económico por pérdida de la productividad en depresión es considerable, y es posible establecer programas preventivos y terapéuticos para reducir el impacto negativo de los trastornos mentales.  Intervenciones como la inclusión laboral (Individual Placement and Support (IPS) en inglés)(3) para personas con trastornos mentales más severos cuenta con una muy buena evidencia sobre su efectividad.   En Colombia, si bien la ley de salud mental estipula el derecho a la inclusión laboral, estos programas aún no han sido implementados de manera rigurosa.

Referencias:

 

1.        Magnusson Hanson LL, Chungkham HS, Ferrie J, Sverke M. Threats of dismissal and symptoms of major depression: a study using repeat measures in the Swedish working population. J Epidemiol Community Health. 2015 Oct 1;69(10):963–9.

2.        Reme SE, Grasdal AL, Løvvik C, Lie SA, Øverland S. Work-focused cognitive-behavioural therapy and individual job support to increase work participation in common mental disorders: a randomised controlled multicentre trial. Occup Environ Med. 2015 Oct 1;72(10):745–52.

3.        Bond GR, Drake RE, Becker DR. Generalizability of the Individual Placement and Support (IPS) model of supported employment outside the US. World Psychiatry. 2012 Feb;11(1):32–9.

El malestar explicativo en la psiquiatría. “La crisis de nunca acabar”.

Parodiando un dicho chino, si te sientas a la orilla del río y esperas con paciencia, verás pasar uno tras otro los modelos imperantes en la psiquiatría.  Habría que agregarle algo circular, pues muchos son reciclados y pasan flotando varias veces. N Rose, del Departamento de Ciencias Sociales, Salud  y Medicina del King´s College en el Reino Unido, ofrece un análisis de la crisis actual (1).  

Llegando ya a la mitad de la segunda década del nuevo siglo, el malestar en el modelo explicativo imperante tiene varias señales.  La primera, la insuficiencia de los sistemas diagnósticos y en particular el creciente consenso en que el sistema diagnóstico del DSM (Manual Estadístico y Diagnóstico de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría) ha topado con un callejón sin salida.  El segundo, el hecho de que a pesar de los avances en las neurociencias, a juzgar por el inmenso volumen de investigaciones que se publican anualmente, no contamos con ningún tratamiento biológico nuevo y no hay nuevos medicamentos a la vista, mientras que los existentes muestran cada vez más sus insuficiencias.  Y el tercero, la carencia de modelos explicativos propiamente dichos que sean convincentes y en particular la hasta ahora fallida promesa de un modelo de las neurociencias que logre explicar los trastornos mentales.

En el caso de las más recientes ediciones del DSM la promesa ha sido la de encontrar enfermedades (categorías concretas) que se pudieran identificar mediante biomarcadores y así lograr mayor precisión diagnóstica y terapéutica.  Sin embargo, a pesar de los enormes recursos dedicados a esta empresa, no se ha logrado una sola categoría diagnóstica de ese tipo.  En parte esto se debe a que los límites entre la salud y la enfermedad no son nítidos, y a que diferentes síntomas pueden corresponder a diferentes bases neurales.

Rose critica la respuesta del NIMH (Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos) a esta crisis, la cual consiste en “saltar directamente al cerebro” mediante los nuevos criterios diagnósticos que buscan identificar circuitos cerebrales disfuncionales en las diferentes patologías[1]. 

Otro ejemplo de las limitaciones en las investigaciones biológicas es el hecho de que no hay un mapa genético único que determine un trastorno psiquiátrico complejo como al esquizofrénica, sino que son múltiples variaciones las que logran explicar una parte de la enfermedad.  Dada la complejidad del objeto de estudio, la mente humana, también resulta evidente que pretender encontrar una explicación total no solo es prematuro, sino también ingenuo.  Tal como dice Thomas Insel, director del NIMH, en este momento tenemos un gran cantidad de datos resultado de la investigación en neurociencias: el problema es que no sabemos qué hacer con ellos.

Sin embargo,  no se pueden negar algunos logros importantes.  Por ejemplo, gracias a los avances en la neurociencia al fin se puede aceptar que el paisaje de los trastornos mentales contiene mucho más que neurotransmisores.  Otro punto para considerar es el de la interacción de la adversidad o el estrés con la respuesta total del organismo, conocido con la expresión “cómo logra la adversidad meterse debajo de la piel”. Ello lleva a reconsiderar lo biológico y en especial lo genético no como algo fijo y determinado para siempre, sino como parte de una interacción constante y cambiante entre el individuo y su ambiente.  El creciente interés por los mecanismos epigenéticos ha logrado aclarar los procesos que resultan ya sea en una adaptación  exitosa o en la aparición de alguna dificultad o patología.

Rose  acierta en apuntar que detrás de estas promesas fallidas se encuentra un modelo reduccionista, que busca explicar toda la enfermedad mental solo a partir del cerebro.  El autor también nos recuerda que un trastorno mental es un trastorno de una persona y no solo de un cerebro, y que esta persona es el resultado (en constante evolución) del intercambio dinámico entre la persona (incluyendo su cerebro), el ambiente y su medio social. 

Vale la pena reiterar que las investigaciones han arrojado luces sobre los mecanismos de la interacción entre los genes y las experiencias del ciclo vital y los factores que aumentan el riesgo de enfermedad o que promueven la resiliencia. Hace un buen tiempo que la biología ha incluido la complejidad y la necesidad de múltiples niveles explicativos: una lectura incompleta o superficial de las neurociencias lleva a que sea reducida a explicaciones simplistas.

La integración de los modelos causales de la neurociencia, la psicología y la sociología es una empresa incompleta(2). Para muchos de los profesionales de la salud mental, la pluralidad de modelos explicativos y la necesidad de mantener múltiples perspectivas no es una falla, sino un reflejo de la complejidad de la mente humana y uno de los aspectos más interesantes del trabajo clínico y de salud pública.  Aún con sus insuficiencias teóricas y con su carácter de empresa “híbrida”, la psiquiatría cuenta con herramientas para brindar mejor atención a las personas que padecen trastornos mentales, reconociendo los límites en el conocimiento actual y los enormes retos que presenta el estudio de la mente humana.

Referencias

1.        Rose N. Neuroscience and the future for mental health? Epidemiol Psychiatr Sci [Internet]. 2015 Aug 3 [cited 2015 Sep 14];1–6. Available from: https://kclpure.kcl.ac.uk/portal/en/publications/neuroscience-and-the-future-for-mental-health(3694933a-51c4-4547-96e9-1f61019a81f0).html

2.        Kendler KS. Reviews and Overviews: Explanatory Models for Psychiatric Illness. Am J Psychiatry. 2008;165(June):695–702.

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[1] El NIMH es uno de los principales financiadores en el mundo de investigaciones en salud mental, por lo cual sus políticas tienen un impacto enorme en la dirección que toma la salud mental global.  El NIMH está impulsando investigaciones que sean coherentes con su modelo basado en dominios (RDC).

ATENCION PRIMARIA EN SALUD: ORIGENES, IMPLEMENTACION Y DIFICULTADES

En esta entrada intentaremos hacer una breve revisión de las razones que condujeron a la Declaración de Alma Ata así como de la implementación de las políticas de salud luego de la Declaración. También intentaremos identificar algunas cosas que puedan aprenderse de esta experiencia. 

En primer lugar, es importante recordar que la Declaración de Alma Ata fue promulgada y adoptada por los países miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en un tiempo particular de la historia conocido como la Guerra Fría (Septiembre de 1978), caracterizado por una lucha ideológica, política, económica y militar entre los Estados Unidos y la Union de Repúblicas Soviéticas Socialistas, las dos superpotencias dominantes en la segunda mitad del siglo XX.  

La situación de salud y desarrollo mundial de acuerdo a la OMS era dramática: 80% de la población de los países en desarrollo era analfabeta, mil millones de personas viviendo en pobreza absoluta, altísimas tasas de mortalidad materna e infantil, alta prevalencia de enfermedades infecciosas y mortalidad y morbilidad asociada, altos niveles de desnutrición en la población infantil, por nombrar solo algunos ejemplos.

La Atencion Primaria en Salud (APS), definida en la Declaración incluía, entre otros,  dar prioridad a acciones de prevención, dirigir las acciones a las poblaciones con mayor necesidad (rurales), combinar medicina tradicional y  moderna e implementar campañas masivas de salud. El contexto epidemiológico predominante era el de enfermedades transmisibles y tomaba como ejemplo los resultados de las políticas sanitarias de la República Popular China. 

Entre las razones para este enfoque  se señalaba el costo creciente de la atención en salud con bajos resultados, la carencia de acceso a servicios necesitados por amplios sectores de la población, así como baja o mala utilización y distribución de los recursos existentes.

Principios de la APS

Equidad        Prevención         Participación         comunitaria         Colaboración intersectorial         Tecnologías apropiadas.

Fuente: Introduction to Health, B. Abel Smith

En el capítulo 5 del  Informe Mundial de Salud de 1998 , la OMS señaló algunos factores por los cuales la implementación de la APS  no arrojaba los resultados buscados: insuficiente compromiso político, incapacidad para lograr la equidad en todos los componentes de la APS, bajo status de la mujer, lento desarrollo económico, dificultades en el logro de la acción intersectorial, débil apoyo y desarrollo no armónico del recurso humano, inadecuado desarrollo de las actividades de promoción de la salud, debilidad en los sistemas de información de los países, inadecuado uso y distribución de los recursos tecnológicos avanzados así como la persistencia de factores medio ambientales y de seguridad alimentaria en la mayoría de los países.

La OMS también ha señalado en múltiples foros que la variada y a veces antagónica conceptualización  de la APS que reúne términos como  atención de salud basada en la comunidad, primer nivel de contacto con interpretaciones tales como: estrategia dirigida a países en desarrollo, paquete básico de servicios de salud, tecnologías en salud de baja complejidad, recurso humano de nivel básico resulta en una implementación desigual en distintos países lo que a su vez plantea dificultades en el proceso de evaluación. Igualmente la aplicación de sus Principios no ha sido uniforme.   

Por otra parte, el mundo ha atravesado grandes cambios demográficos. epidemiológicos, sociales, políticos y económicos desde la Declaración, los cuales se han reflejado en propuestas concordantes con estos cambios, reflejados también en documentos de política como El Informe sobre el Desarrollo Mundial publicado por el Banco Mundial en 1993 que ha sido objeto también de intenso debate ideológico y técnico.  Los países adoptaron grandes reformas desde el Consenso de Washington, que tuvieron su impacto en la forma de gobierno, transitando hacia una mayor descentralización, nuevos enfoques sobre el rol del estado en la salud, la introducción de mecanismos de regulación de mercado para intervenir sobre el creciente rol del sector privado en la prestación de servicios de salud así como el surgimiento de sistemas gerenciados de salud basados en el aseguramiento para su financiación, entre otros.  

La OMS (Informe sobre la Salud en el mundo 2000) ha intentado evaluar algunos objetivos nacionales como la equidad en salud y en el financiamiento de la salud. También el grado en que los sistemas de salud respondían a las necesidades de sus usuarios. Esta evaluación tuvo un desarrollo conceptual y metodológico que algunos consideraron de gran valor mientras que otros lo cuestionaron como un ejercicio tecnocrático,  no exento de sesgo ideológico. 

 Es claro que la formulación e implementación de políticas es un ejercicio que requiere de consensos amplios así como de una buena base de evidencia, que a la fecha es parcial.  Las estrategias de implementación, así como los instrumentos y metodologías de evaluación requieren adaptación a distintos contextos.

Por último, debemos reconocer que la investigación tiene todavía una baja prioridad entre muchos de quienes toman las decisiones de política en salud en el mundo, la región de las Américas y en Colombia. 

En próxima entrega enfocaremos nuestras reflexiones en lo que la APS ha sido y pretende ser en Colombia. 

Rafael Pardo Abello MD MSc.

Trastorno mental, recuperación y esperanza.

El concepto de recuperación en los trastornos mentales mentales severos (esquizofrenia y algunos casos de trastorno bipolar y de depresión) es relativamente reciente.  Su origen está en los pacientes mismos, quienes recogieron algunos principios de la cultura de los consumidores o de los clientes y en cierto sentido se opusieron a los pronósticos tradicionales comunes entre psiquiatras. También confluyen en él algunas de las ideas de la anti psiquiatría de la década de los sesentas.

En palabras de Patricia Deegan(1), una de las representantes más notorias de este movimiento, lo que se trata de evitar es “la condena al fracaso”.  Deegan cuenta de una paciente que luego de haber sido hospitalizada por episodios psicóticos severos, pasó largo tiempo en su habitación fumando de manera compulsiva, viendo televisión, y con muy escasa vida social.  Para los profesionales tratantes, era una “buena paciente” y aún un buen caso: tenía adherencia al tratamiento y se evitaban los reingresos a hospitales.  El mensaje era que tenía un buen desenlace y que mejor olvidara sus planes de finalizar una carrera y tener una vida profesional satisfactoria.  Con el tiempo, la paciente probó que el pronóstico de condena al fracaso estaba errado.

La tradición psiquiátrica, al menos desde Kraepelin, definía y clasificaba los casos de esquizofrenia por el deterioro que consideraba inevitable[1].  Dicho deterioro se refiere a una pérdida progresiva de capacidades, incluyendo la motivación, las relaciones interpersonales y la posibilidad de una rango amplio de emociones.  Esto llevaría a un horizonte de escaso o nulo logros académicos o profesionales y está implícita en el nombre “demencia precoz” que Kraepelin le dio a la esquizofrenia.

Sin embargo, numerosos estudios han mostrado que un porcentaje importante de pacientes con diagnóstico de trastorno mental severo no sigue un curso inevitable de deterioro progresivo, sino que logran una evolución estable con un buen nivel de funcionamiento.

El concepto de recuperación, sin embargo, se ha empleado de diferentes maneras(2).  En ocasiones se entiende como un desenlace que significa la ausencia o reducción de síntomas y la capacidad para trabajar, estudiar y llevar un papel activo en la comunidad. En un segundo sentido implica una visión más subjetiva: la posibilidad de llevar una vida con sentido pleno para la persona alcanzando las metas que se propone.  Una manera sencilla de definir recuperación es ser capaz de llevar la vida diaria de manera plena y auto dirigida. Un tercer sentido hace hincapié en lo valores que deben guiar el sistema de atención y las políticas de salud mental.

Diez componentes fundamentales del modelo de recuperación*

- Auto dirección

- Individualizado

- Centrado en la persona

- Empoderamiento

- Holístico

- No lineal

- Basado en fortalezas

- Apoyo por pares

- Respeto

- Responsabilidad

- Esperanza

* 2004, Agencia de servicios de salud mental y abuso de sustancias de los Estados Unidos (SAMHSA), tomado de Braslow (2).

 Hablar de recuperación no implica hablar de curación, sino de una forma de sobrellevar las dificultades propias de los problemas producidos por el trastorno mental.

También hay posiciones más extremas en el campo de quienes abogan por la recuperación, como colocar todo el peso y  la responsabilidad tanto de la enfermedad como de la recuperación solo en el aspecto social.  Sin llegar a dogmatismos, el modelo de recuperación implica preguntar cómo de puede diseñar e implementar un sistema de salud que contenga los elementos propicios para la recuperación.

Se entiende entonces que la recuperación implica la esperanza.  Ahora bien, cabe preguntarse si no hay falsas esperanzas, o si hay algún límite en las esperanzas que se le pueden ofrecer o reforzar a alguien con un trastorno mental severo. Esta es la pregunta que se hace Corrigan(3), un investigador conocido sobre todo por sus trabajos sobre el estigma.

La esperanza de un comienzo nuevo, y de una manera radicalmente diferente de entender y de brindar la atención en salud mental debe ser balanceada, realista, y no llevar a falsas esperanzar.  Para empezar, como argumenta Braslow (2), la nueva visión de la recuperación en ocasiones pinta el pasado como una época en que no se buscaba la recuperación de los pacientes, cosa que no siempre fue cierta. Incluso el modelo institucional incluía algunas prácticas o visiones que buscaban fomentar la autonomía de los pacientes.  Y desde otra orilla, el psicoanálisis buscó un forma de tratamiento en el cual la mejoría o curación solo era posible empleando las capacidad personales. 

La esperanza es un elemento central en toda empresa terapéutica, un factor de motivación que permite a las personas perseverar a pesar de lo que parecen ser obstáculos infranqueables.  Un delicado balance logra mantener la esperanza en poder mejorar algo de la realidad actual sin ofreces falsas promesas. La esperanza tiene beneficios clínicos, promueve la participación del paciente en el tratamiento y en otras actividades, fomenta un sentimiento de bienestar, contrarresta el pesimismo depresivo y mejora la calidad de vida (3).

Pero también existen esperanzas irrealistas y contraproducentes: por ejemplo, insistiendo en opciones de curación que no son eficaces, creando falsas expectativas, negando los límites de los que una persona puede alcanzar.  Las falsas promesas que se alimentan de la esperanza y de la negación han sido fuente de abusos y engaños.

En resumen: El concepto de recuperación lleva a replantear los objetivos del tratamiento y el funcionamiento de los sistemas de atención en salud mental.  Su dimensión subjetiva es a la vez una ventaja y un riesgo, ya que lleva a una participación más activa y optimista de los pacientes y sus familias, pero puede ser difícil a la hora de una evaluación rigurosa.

Referencias

1.        Deegan PE. Recovery: The lived experience of rehabilitation. Psychosoc Rehabiltation J. 1988;9(4):11–9.

2.        Braslow JT. The manufacture of recovery. Annu Rev Clin Psychol. 2013;9(December):781–809.

3.        Corrigan PW. Can there be false hope in recovery? Br J Psychiatry. 2014 Dec 1;205(6):423–4.

4.        Hopper K. Rethinking social recovery in schizophrenia: what a capabilities approach might offer. Soc Sci Med. 2007 Sep;65(5):868–79.

Ver también el documento de NAMI “Road to Recovery: Employment and Mental Illness,2004".

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[1] La tradición psiquiátrica entronizó esta versión pesimista, cuando en realidad Kraepelin anotó que había “mejoría real” en el 26% de los casos, la mitad de los cuales lograban una recuperación completa.  Bleuler, por su parte, también habló de recuperación pero implicando que los pacientes ajustaban (disminuían) sus expectativas como una forma de adaptación.  Manfred, hijo de Bleuler, fue quien en realidad aobogó por un modelo más elaborado de recuperación.  El Estudio piloto internacional sobre esquizofrenia de la OMS en los setentas confirmó la realidad de un porcentaje importante con buenos desenlaces (Hopper, op.cit.).